cover image: ANNEXE IV – DEMANDE D’AIDE MATÉRIELLE Programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs Établissements mandataires

ANNEXE IV – DEMANDE D’AIDE MATÉRIELLE Programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs Établissements mandataires

1 Aug 2024

REPRÉSENTANT OU REPRÉSENTANTE DE LA PERSONNE QUI FAIT LA DEMANDE Nom à la naissance Prénom Nom habituel Lien avec la personne pour qui est faite la demande Père ou mère Tuteur ou tutrice Conjoint ou conjointe Curateur ou curatrice Autre (précisez) Adresse permanente Numéro de téléphone ( ) ( ) ( ) (résidence) (travail) (autre) 2. [...] Je m’engage à aviser sans délai l’Institut de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ) ou l’Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal (IRGLM) de tout changement dans ma situation (ou dans la situation de ) qui rendrait inexacts les renseignements que j’ai fournis pour l’étude de cette demande. [...] Durant cette période, il est de ma responsabilité d’assumer le remplacement de l’aide par une aide équivalente faisant partie de la liste des aides couvertes en cas de feu, de vol, de perte ou de négligence. [...] Par la présente, j’autorise l’IRDPQ ou l’IRGLM à demander ou à donner les renseignements jugés nécessaires à l’évaluation et au traitement de cette demande d’aide pour un triporteur ou un quadriporteur à des personnes ou à des organismes concernés et compétents dans le domaine. [...] En foi de quoi, j’ai signé à : (ville ou municipalité) ce : (date) Signature de la personne qui fait (ou pour qui est faite) Signature du ou de la représentante (s’il y a lieu) N.

Authors

Hébert Henry

Pages
4
Published in
Canada
Title in English
APPENDIX IV — REQUEST FOR MATERIAL AID Programme for the allocation of tricloaders and quadroporters Mandatory establishments [from PDF fonts]