Prise en charge du traitement anticoagulant chez le sujet âgé

Table of Contents

• Submitted on 7 Mar 2018 1
• Hélène Sombret. Prise en charge du traitement anticoagulant chez le sujet âgé. Sciences pharmaceu- tiques. 2016. dumas-01725425 1
• PRISE EN CHARGE 2
• DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT 2
• CHEZ LE SUJET AGE 2
• PRISE EN CHARGE 3
• DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT 3
• CHEZ LE SUJET AGE 3
• A ma présidente de thèse Madame Sylvie Baltora-Rosset 4
• Pour lhonneur que vous me faites de présider cette thèse veuillez trouver ici lexpression de 4
• A mon directeur de thèse Monsieur Mounir Rhalimi 4
• Pour avoir accepté de diriger ce travail pour votre patience et pour le temps que vous mavez 4
• A Madame Odile Parage 4
• Pour me faire lhonneur de juger mon travail et surtout de mavoir fait une place dans son 4
• A Madame Hélène Routier et futur bébé Routier 4
• Pour avoir accepté dêtre présents pour ce moment tant attendu Encore une fois Hélène tu 4
• Je tiens à remercier également 4
• Monsieur Sylvain Chrétien 4
• Merci de mavoir soutenue davoir consacré du temps à ce travail et de mavoir fait part de 4
• Mes collègues 4
• Liliane Brigitte Christine Isabelle Clémentine Charlotte Vanille et Tata 4
• Merci de mavoir épaulée et motivée depuis toutes ces années pour finaliser ce diplôme 4
• Même si je suis parfois chafouin je sais reconnaitre que vous êtes des collègues en or. Un 4
• Je dédie cette thèse 5
• A mes parents 5
• Maman et Papa merci de mavoir permis de faire ces longues études et dans de bonnes 5
• A mon frère et ma belle-sœur 5
• Merci davoir su mencourager me soutenir et surtout me secouer comme il fallait quand il le 5
• A mes grands-mères 5
• Ninine et Mamie Titi le réconfort oreilles attentives toujours là pour apaiser. 5
• A tonton 5
• Sacré Tonton mon gardien de Croucrou que ferais-je sans toi 5
• A mes tatas Marie-Cécile Marie-Hélène et Sylvie A tonton Berti 5
• Merci je suis fière et heureuse de pouvoir tous vous compter autour de moi. 5
• A ma cousine 5
• Le duo est toujours au rendez-vous On en a des choses à faire maintenant que jai le temps 5
• A mon parrain et Véro 5
• Merci dêtre présents pour moi aujourdhui et depuis toujours. 5
• A mes amis 5
• Merci à Momo C and H amitié indestructible de tous les instants et de toutes les situations 5
• Merci au J-An 10 ans déjà vous êtes toujours un soutien inconditionnel et une présence si 5
• Merci à Laure Tic et Tac auront vécu les galères ensemble jusquau bout mais on y est 5
• A Papy Titi et Papy Jean vous êtes avec moi tous les jours et aujourdhui plus que jamais. Je 5
• ACFA Arythmie par Fibrillation Auriculaire 11
• ADP Adénosine Di-Phosphate 11
• AGGIR Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources 11
• AINS Anti-Inflammatoire Non Steroidien 11
• AMM Autorisation de Mise sur le Marché 11
• ANSM Agence Nationale de la Sécurité du Médicament et des produits de santé 11
• AOD Anticoagulants Oraux Directs 11
• APA Allocation Personnalisée dAutonomie 11
• ARA II Antagoniste des Récepteurs de lAngiotensine II 11
• AT Antithrombine 11
• ATCD Antécédents 11
• AVC Accident Vasculaire Cérébral 11
• AVK Anti-Vitamine K 11
• BNP Peptide Natriurétique de type B 11
• BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive 11
• CAC Clinique des Anticoagulants 11
• CHBJ Centre Hospitalier Bertinot Juel 11
• Clcr Clairance de la créatinine 11
• CRPV Centre Régional de Pharmacovigilance 11
• CSP Code de la Santé Publique 11
• CYP Cytochrome P 11
• Da Dalton 11
• DCI Dénomination Commune Internationale 11
• DFG Débit de Filtration Glomérulaire 11
• DREES Direction de la recherche des Etudes et Evaluation et Statistiques 11
• ECG Electrocardiogramme 11
• EMIR Effets Indésirables Médicamenteux Incidence et Risque 11
• ENEIS Enquête Nationale sur les Effets Indésirables 11
• EP Embolie Pulmonaire 11
• ETP Education Thérapeutique du Patient 11
• ETV Evènements Thromboemboliques Veineux 12
• FA Fibrillation Atriale 12
• FP4 Facteur 4 Plaquettaire 12
• FT Facteur Tissulaire 12
• GIR Groupes Iso-Ressources 12
• HAS Haute Autorité de Santé 12
• HBPM Héparine de Bas Poids Moléculaire 12
• HNF Héparine Non Fractionnée 12
• HPST Hôpital Patients Santé et Territoires 12
• HTA Hypertension Artérielle 12
• HTAP Hypertension Artérielle Pulmonaire 12
• IC Insuffisance Cardiaque 12
• IEC Inhibiteur de lEnzyme de Conversion 12
• INR International Normalized Ratio 12
• INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques 12
• IP Intervention Pharmaceutique 12
• IRM Imagerie par Résonance Magnétique 12
• IV Intra-Veineuse 12
• Min Minute 12
• Ml Millilitre 12
• MPI Médicaments Potentiellement Inappropriés 12
• MTEV Maladie Thromboembolique Veineuse 12
• OAP Œdème Aigu du Poumon 12
• OG Oreillette Gauche 12
• OMS Organisation Mondiale de la Santé 12
• PDF Produits de Dégradations de la Fibrine 12
• P-gp Glycoprotéine P 12
• PM Poids Moléculaire 12
• PMI Prescription Médicamenteuse Inappropriée 12
• PS Pentasaccharide 12
• RCP Résumé des Caractéristiques du Produit 12
• SC Sous-Cutané 13
• SFC Société Française de Cardiologie 13
• SFGG Société Française de Gériatrie et Gérontologie 13
• SFPC Société Française de Pharmacie Clinique 13
• SMR Service Médical Rendu 13
• SNIIRAM Système National dInformation Interrégimes de lAssurance Maladie 13
• TCA Temps de Céphaline Activé 13
• TFPI Tissue Factor Pathway Inhibitor 13
• TIH Thrombopénie Induite par Héparine 13
• TP Taux de Prothrombine 13
• TQ Temps de Quick 13
• TV Thrombose Veineuse 13
• TVP Thrombose Veineuse Profonde 13
• UI Unité Internationale 13
• Figure 1 Lhémostase........... page 3 14
• Figure 2 Cascade de la coagulation.. page 6 14
• Figure 3 Les inhibiteurs de la coagulation page 8 14
• Figure 4 Schéma simplifié de la fibrinolyse. page 9 14
• Figure 5 Activité des héparines en fonction de leur masse moléculaire page 11 14
• Figure 6 Triade de Virchow.page 31 14
• Figure 7 Evolution des effectifs de patients débutant un traitement par AOD ou AVK Source SNIIRAM France entière données Tous régimes.. page 44 14
• Figure 8 Intrication entre iatrogénie médicamenteuse et syndromes gériatriques.. page 71 14
• Figure 9 Projection du nombre de personnes âgées dépendantes bénéficiaires de lAPA à lhorizon 2040 selon lhypothèse dévolution de la prévalence de la dépendance en millions.. page 73 14
• Figure 10 Proportion de bénéficiaires de lAPA par GIR selon lâge. page 14
• Figure 11 La fonction rénale. page 83 14
• Figure 12 Relation entre la consommation médicamenteuse et le nombre de maladiespage 87 14
• Figure 13 Dépenses individuelles moyennes en pharmacie.. page 88 14
• Figure 14 Plainte chronique autour du sommeil chez un patient âgé page 90 14
• Figure 15 Logistique de la CAC au CHU de Toulouse.. page 135 14
• Tableau 1 Demi-vie et délai daction des AVK.. page 19 14
• Tableau 2 Demi-vie du dabigatran chez les sujets sains et chez les sujets ayant 14
• Tableau 3 Règles darrêt du dabigatran en cas de chirurgie ou actes invasifs programmés. page 27 14
• Tableau 4 Indications des héparines page 27 14
• Tableau 5 Indications des AVK et des AOD. page 39 14
• Tableau 6 INR cible en fonction de lindication et des caractéristiques du patient. page 40 14
• Tableau 7 Indications des AOD page 41 14
• Tableau 8 Adaptation posologique des AVK et AOD en fonction de lâge du poids et des fonctions rénale et hépatique du patient..page 42 14
• Tableau 9 Effectif des patients traités par anticoagulants oraux durant le 3 trimestre 2013 Source SNIIRAM France entière données Tous régimes.. page 42 15
• Tableau 10 Caractéristiques principales des deux TIH.. page 49 15
• Tableau 11 Modalités de surveillance plaquettaire lors dun traitement par HBPM Recommandations AFSSAPS 2009.. page 52 15
• Tableau 12 Principales caractéristiques pharmacologiques des AVK utiles pour la pratique page 56 15
• Tableau 13 Principales caractéristiques pharmacologiques des AOD utiles pour la pratique page 58 15
• Tableau 14 Pyramide des âges de 2007 à 2060. page 66 15
• Tableau 15 Evolution de la population de la France métropolitaine de 1960 à 2060 scénario central de projection. page 66 15
• Tableau 16 Comparaison de la formule de Cockroft-Gault et MDRD simplifiée. page 82 15
• Tableau 17 Modifications pharmacocinétiques avec lâge et leurs Conséquences. page 83 15
• Tableau 18 Situations à risques conseils et actions correctives dans le cadre 15
• Tableau 19 Rythme des mesures de lINR dans le cadre de lutilisation dun dispositif dautomesure page 132 15
• Tableau 20 Prise en charge et conditions dutilisation dun dispositif dautomesure.. page133 15
• Lhistoire des anticoagulants commence au début du 20 siècle nous limiterons notre 16
• Un an plus tard le terme héparine issu du grec hêpar qui signifie foie est proposé par W.H 16
• Howell directeur des travaux de recherches de Mc Lean. Il faudra attendre 1936 pour obtenir 16
• AOD le mélagatranximélagatran AMM octroyée en 2003 puis abrogée en 2006 en raison de 16
• 2011. 16
• Aujourdhui les anticoagulants sont des médicaments indispensables pour la prévention et le 16
• Les anticoagulants concernent une population de plus en plus large souvent âgée et fragile. 16
• En effet le risque cardio-vasculaire augmentant avec lâge lexposition aux anticoagulants 16
• Les progrès sanitaires médicaux et lavancée en âge des baby-boomers aidant le 17
• Après avoir expliqué le mécanisme de lhémostase nous présenterons les différents 17
• Dans un dernier temps nous expliquerons lintérêt de la prise en charge à lofficine dun sujet 17
• Lhémostase Figure 1 est un processus physiologique qui permet la prévention et larrêt des 18
• Lhémostase implique des systèmes cellulaires et plasmatiques dont le fonctionnement doit 18
• - Lhémostase primaire qui va permettre ladhésion des plaquettes entre elles au niveau 18
• - Lhémostase secondaire ou coagulation correspondant à lactivation des différentes 18
• - La fibrinolyse grâce à laquelle la dissolution du caillot de fibrine sopère sous laction 18
• Lhémostase primaire et la coagulation sont intriquées la fibrinolyse est retardée et se 18
• Dès quune brèche vasculaire se constitue le processus dhémostase primaire se met en jeu. 19
• Il fait intervenir lendothélium et le sous-endothélium du vaisseau les plaquettes et deux 19
• Après une lésion vasculaire la première réaction de lorganisme est une vasoconstriction 19
• Lendothélium vasculaire est thromborésistant à létat basal. Lors dune lésion vasculaire il y a 19
• La cellule endothéliale synthétise entre autre lactivateur tissulaire du plasminogène qui 19
• Les plaquettes adhèrent ainsi au sous-endothélium par lintermédiaire du facteur de 19
• Willebrand. 19
• Cette adhésion déclenche lactivation de la plaquette et le recrutement dautres plaquettes 19
• Des facteurs pro-agrégants 19
• - De ladénosine di-phosphate ADP pro-agrégant 19
• - De la sérotonine neurotransmetteur agent pro-agrégant et vasoconstricteur 19
• - Du fibrinogène glycoprotéine synthétisée par le foie participant à ladhésion des 20
• - Du thromboxane A2 puissant agent pro-agrégant et vasoconstricteur. 20
• Un facteur activant la coagulation plasmatique le facteur V. 20
• Lactivation plaquettaire se traduit également par un remaniement des phospholipides 20
• IIIa de surface. 20
• En même temps il y a mise en contact de facteur tissulaire facteur III tissulaire extérieur au 20
• Le complexe GPIIb-IIIa sert de ligand au facteur Willebrand et au fibrinogène. Ces deux 20
• Les produits sécrétés ADP sérotonine ou formés thromboxane A2 lors de lactivation des 20
• Ainsi grâce à la libération des enzymes et du contenu granulaire des plaquettes le caillot se 20
• Cet agrégat plaquettaire qui arrête provisoirement lhémorragie a une demi-vie très courte 20
• Le thrombus blanc est fragile il doit donc être consolidé. Le renforcement du clou 20
• La cascade de coagulation Figure 2 fait intervenir deux voies extrinsèque et intrinsèque qui 21
• Des protéines plasmatiques appelées facteurs de coagulation permettent cette cascade de la 21
• Prothrombine Proconvertine facteur antihémophilique B facteur Stuart et de certains 21
• Le rôle principal de la voie extrinsèque est de générer très rapidement une grande quantité 21
• Lors dune brèche vasculaire le sous-endothélium mis à nu laisse apparaitre ses composants 22
• - si le FT est en excès le complexe active directement le facteur X FX 22
• - si le FT est en faible quantité ou linhibition prépondérante par le Tissue Factor Pathway 22
• Inhibitor TFPI le complexe active alors le facteur IX. Laccumulation de FIXa en présence de 22
• Le complexe FTFVIIIa permet ainsi une interaction entre voies extrinsèque et intrinsèque. 22
• Linitiation de cette voie se fait par contact du sang avec les structures sous-endothéliales. 22
• Cette voie fait intervenir les facteurs contacts le facteur XII ou facteur Hageman la 22
• Le facteur XIIa active le facteur XI. Celui-ci active en présence de calcium le facteur IX qui lui- 22
• La thrombine est une enzyme extrêmement puissante dont le principal substrat est le 22
• La formation du caillot correspond à la transformation du fibrinogène soluble en fibrine 22
• Pour éviter une activation diffuse de la coagulation et donc un processus pathologique grave 23
• Pour cela chaque facteur activé à son inhibiteur. On connait trois systèmes inhibiteurs Figure 23
• 3 le système de lantithrombine le système Protéine C - Protéine S et le TFPI. 23
• Lantithrombine III ATIII inhibe les protéines activées de la coagulation IIa IXa Xa XIa. Son 23
• La thrombomoduline récepteur membranaire capte la thrombine libre et inhibe ses 23
• En parallèle le TFPI inhibe lactivation du facteur X par le complexe FTFVIIa. 23
• Le caillot hémostatique ne joue quun rôle temporaire. Lorsque la structure et la fonction 23
• Pour cela elle fait intervenir trois facteurs plasmatiques le plasminogène la plasmine et 23
• Le plasminogène substance inactive circulant dans le plasma et synthétisée par le foie se 24
• La plasmine enzyme protéolytique très puissante entraine la protéolyse du caillot de fibrine 24
• Le réseau de fibrine qui relie les plaquettes entre elles et la paroi vasculaire est ainsi 24
• Par ailleurs le système fibrinolytique est régulé par deux types dinhibiteurs inhibiteurs de la 24
• Les antithrombotiques agissent à différents niveaux de la cascade de la coagulation 24
• Ils inhibent de deux manières la coagulation 24
• Indirectement les héparines non fractionnées HNF les héparines de bas poids 24
• Directement les anticoagulants oraux directs AOD inhibition directe de la thrombine et 24
• Les anticoagulants diffèrent par ailleurs par leur délai et leur durée daction 24
• Une action immédiate et généralement brève les HNF les HBPM le fondaparinux et les 24
• AOD. 25
• Une action retardée et prolongée les AVK action qui nécessite donc davoir recours 25
• Les héparines constituent un véritable standard de larsenal antithrombotique. Premiers 25
• Les HBPM sont désormais omniprésentes dans cette stratégie et lHNF dite héparine 25
• Les héparines sont des molécules mucopolysaccharidiques dorigine naturelle dont lactivité 25
• On les classe comme suit en fonction de leur structure 4 25
• - Héparines standards Non FractionnéesHNF héparines à chaines polysaccharidiques 25
• - Héparine de Bas Poids MoléculaireHBPM héparines à chaines polysaccharidiques plus 26
• Lhéparine régule la cascade de la coagulation en de multiples sites. Il faut distinguer les effets 26
• Le mécanisme daction anticoagulant des chaines dhéparine dépend de leur masse 26
• - Les chaines de masse moléculaire inférieure à 5400 Da ont une activité essentiellement anti- 26
• Xa HBPM. Annexe 1 26
• - Les chaines de masse moléculaire supérieure à 5400 Da ont une activité anti-Xa et anti-IIa 26
• HNF. Annexe 1 26
• Ceci explique pourquoi les HBPM ont une activité inhibitrice de la thrombine bien moins 26
• LHNF est un complexe de mucopolysaccharides sulfatés extrait de lintestin de porc ou du 26
• LHNF combine une activité anti-IIa et anti-Xa équivalente. Elle est donc caractérisée par un 26
• Laction anticoagulante de lHNF est caractérisée par une potentialisation importante de 26
• Deux phénomènes sont alors décrits 26
• Le site actif arginine de lAT se lie de manière covalente au site actif sérine de la thrombine et 26
• La séquence permettant la liaison des chaines dhéparine à lAT est constituée dun 27
• Dautres mécanismes interviennent dans de lHNF dune part la libération du facteur 4 27
• Ces héparines sont des antithrombotiques daction immédiate. 27
• Il y a deux voies dadministration 27
• Intra-veineuse injection continue avec dose de charge action immédiate 27
• Sous-cutanée injection en 2 ou 3 fois par 24h diffusion lente avec variation importante 27
• Après passage dans la circulation une partie des molécules dhéparine administrée est 27
• 30 mais elle est soumise à des variations inter et intra-individuelles qui résultent de 27
• Variation de la demi-vie 27
• Variation de leffet anticoagulant pour une même concentration dhéparine en raison 27
• Après distribution dans le compartiment plasmatique lHNF est inactivée par le système 27
• LHNF est disponible sous la forme de sel de sodium ou de sel de calcium. Après injection 27
• Héparine Choay héparine sodique 5 000 UI1ml 25 000 UI5ml 28
• Injectée par voie intraveineuse laction de lhéparine est immédiate. 28
• Administrée en injection continue avec seringue électrique la demi-vie plasmatique de 28
• Calciparine héparine calcique 5 000 UI02 ml 7 500 UI03 ml 12 500 UI05 ml 20 28
• 000 UI08 ml 28
• Injectée par voie sous-cutanée la solution concentrée dhéparine calcique diffuse lentement 28
• Administrée par voie sous-cutanée à dose efficace en deux ou trois injections par 24 heures 28
• Les HBPM sont obtenues à partir dHNF par dépolymérisation chimique ou digestion 28
• Comme pour lHNF environ un tiers à un quart des molécules constitutives des HBPM 28
• 5 400 Da pour laction anti IIa. La proportion de chaînes 5 400 Da est variable selon les 28
• Les HBPM possédant des fragments à forte affinité pour lAT généralement plus court 28
• Contrairement aux HNF les HBPM ont une pharmacocinétique différente. Elles ne se lient pas 29
• Leur pharmacocinétique est indépendante de la dose et rend leur effet pharmacologique 29
• Quatre molécules sont commercialisées sous cinq noms de spécialités différentes 29
• Fraxiparine nadroparine calcique 03 ml 06 ml 08 ml 1 ml 29
• Fraxodi nadroparine calcique 06 ml 08 ml 1 ml 29
• Fragmine daltéparine 2 500 UI anti-Xa02 ml 5 000 UI anti-Xa02 ml 7 500 UI anti- 29
• Xa075 ml 10 000 UI anti-Xa1 ml 29
• Lovenox enoxaparine 2000 UI anti-Xa02 ml 4000 UI anti-Xa04 ml 6000 UI anti-Xa06 29
• Innohep tinzaparine 2 500 UI anti-Xa025 ml 3 500 UI anti-Xa035 ml 4 500 UI anti- 29
• Xa045 ml 10 000 UI anti-Xa05 ml 14 000 UI anti-Xa07 ml 18 000 UI anti-Xa09 ml 29
• Lors de la mise en place dun traitement par HBPM quatre points sont à analyser pour 29
• Ainsi selon le patient lobjectif du traitement et lhéparine utilisée 1 ou 2 injections seront 29
• Fraxiparine Fraxodi nadroparine calcique 29
• Après injection par voie sous-cutanée la résorption du produit est rapide et proche de 100 29
• Le métabolisme seffectue essentiellement au niveau hépatique. 29
• Après injection la demi-vie de lactivité anti Xa est supérieure pour les HBPM 30
• Lélimination seffectue principalement par voie rénale sous forme peu ou pas métabolisée 30
• Fragmine daltéparine 30
• Après injection par voie sous-cutanée la résorption du produit est rapide et proche de 100 30
• Le métabolisme seffectue essentiellement au niveau hépatique. 30
• Après injection par voie sous-cutanée la demi-vie de lactivité anti-Xa est supérieure pour les 30
• HBPM comparativement aux HNF. Cette demi-vie est de lordre de 3 à 4 heures. Quant à 30
• HBPM. 30
• Lélimination seffectue principalement par voie rénale sous forme peu ou pas métabolisée 30
• Lovenox enoxaparine 30
• Après injection par voie sous-cutanée la résorption du produit est rapide et proche de 100 30
• Après administration sous-cutanée lactivité anti-IIa plasmatique est environ 10 fois plus 30
• Le métabolisme seffectue essentiellement au niveau hépatique. 30
• Après injection par voie sous-cutanée la demi-vie apparente délimination de lactivité anti-Xa 30
• HBPM. 31
• Lélimination de lénoxaparine et de ses métabolites seffectue par voie rénale mécanisme 31
• Innohep tinzaparine 31
• Après injection par voie sous-cutanée la résorption du produit est rapide et proche de 100 31
• Le métabolisme seffectue essentiellement au niveau hépatique. 31
• Après injection par voie sous-cutanée la demi-vie délimination de lactivité anti-Xa est 31
• Xa avec les HBPM. 31
• Lélimination seffectue principalement par voie rénale sous forme peu ou pas métabolisée 31
• Chez le sujet âgé la fonction rénale étant physiologiquement diminuée nous le verrons 31
• Il est ainsi indispensable dévaluer systématiquement la fonction rénale des sujets âgés de 31
• HBPM 6. 31
• Arixtra fondaparinux sodique 31
• Le fondaparinux est un pentasaccharide composé de cinq unités de sucre inhibiteur 31
• Linhibition du facteur Xa interrompt la cascade de la coagulation en inhibant aussi bien la 32
• En revanche le fondaparinux ninactive pas la thrombine facteur IIa et na pas deffet sur les 32
• La demi-vie délimination est denviron 17 heures chez les sujets sains jeunes et denviron 21 32
• 64 à 77 du fondaparinux est excrété par le rein sous forme inchangée. Compte tenu de la 32
• Comparée aux patients ayant une fonction rénale normale Clcr 80 mlmin la clairance 32
• 50 Clcr et 80 mlmin et en moyenne 2 fois inférieure chez les patients ayant une 32
• Pour résumer 32
• - Si Clcr 50mlmin Arixtra contre-indiqué et HBPM déconseillées curatif 32
• - Si Clcr 30mlmin HBPM curatif et Arixtra contre-indiqués HBPM déconseillées 32
• Les AVK sont au nombre de quatre répartis en deux classes 6 32
• Dérivés de lindanedione Previscan fluindione 20mg 32
• Coumariniques Sintrom acénocoumarol 4mg Mini-sintrom acénocoumarol 1mg 32
• Coumadine warfarine 2 et 5mg 32
• Ils agissent au niveau de lhépatocyte en inhibant la vitamine K époxyde-réductase enzyme 32
• La vitamine K réduite est le cofacteur dune carboxylase qui convertit lacide glutamique en 33
• Ainsi les AVK ont ainsi un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes 33
• De par ce mécanisme daction indirecte les AVK présentent un délai defficacité de 36 à 72 33
• La demi-vie des facteurs de coagulation vitamine K dépendant varie de 6 heures facteur VII 33
• Après arrêt de lAVK laction anticoagulante persiste environ 4 jours la vitesse de correction 33
• Previscan fluindione 20mg 33
• La fluindione est absorbée rapidement par le tube digestif. Dans le plasma elle est fortement 33
• Le pourcentage de la forme libre peut-être accru et le métabolisme hépatique peut-être 34
• La demi-vie de la fluindione est de lordre de 31 heures. Lélimination est urinaire sous forme 34
• Sintrom acénocoumarol 4mg Mini-sintrom acénocoumarol 1mg 34
• Lacénocoumarol mélange racémique des énantiomères R et S- est rapidement absorbé 34
• Les pics de concentration plasmatique et les aires sous la courbe sont proportionnels à la 34
• Les concentrations plasmatiques interindividuelles présentent une telle variabilité quaucune 34
• Lacénocoumarol est largement métabolisé en quatre métabolites dont la formation est 34
• 2C9 participe à 14 de la variabilité interindividuelle de la réponse pharmacodynamique de 34
• Lacénocoumarol est éliminé du plasma avec une demi-vie de 8 à 11 heures. Seule environ 34
• 0.2 de la dose est excrété sous forme inchangée dans lurine. Lexcrétion cumulée en une 34
• Dans une étude les concentrations plasmatiques de lacénocoumarol produisant un niveau 34
• Coumadine warfarine 2 et 5mg 34
• La warfarine est absorbée rapidement par le tube digestif. Dans le plasma elle est fortement 34
• Le pourcentage de la forme libre peut-être accru et le métabolisme hépatique peut-être 35
• La demi-vie de la warfarine est de lordre de 35 à 45 heures. Lélimination est urinaire sous 35
• Ces anticoagulants agissent aussi sur la cascade de coagulation mais contrairement aux AVK 35
• Ils sont au nombre de trois répartis en deux classes 6 35
• - Inhibiteur direct du facteur Xa Xarelto rivaroxaban 1015 et 20mg et Eliquis 35
• - Inhibiteur direct de la thrombine facteur IIa Pradaxa dabigatran 75 110 et 150mg 35
• Pradaxa dabigatran 75 110 et 150mg 35
• Le dabigatran étexilate substrat de la glycoprotéine P est une petite molécule sous forme de 35
• Après administration orale la conversion du dabigatran étexilate en dabigatran forme active 35
• La présence daliments naffecte pas la biodisponibilté du dabigatran étexilate mais retarde 35
• En revanche la biodisponibilité orale peut être augmentée de 75 lorsque lon ouvre 35
• La demi-vie terminale moyenne est de 11 heures chez des sujets sains. Après administration 36
• Le dabigatran est principalement éliminé par voie urinaire sous forme inchangée. 36
• Dans des études de phase I lexposition au dabigatran après administration orale de Pradaxa 36
• Comme le montre le tableau suivant Tableau 2 la demi-vie est donc prolongée en cas de 36
• Le résumé des caractéristiques du produit RCP précise désormais octobre 2011 que la 36
• Désormais il est également que la fonction rénale doit être évaluée au moins 1 fois par an ou 36
• Dautre part leffet de lâge sur lexposition du dabigatran a été confirmé dans létude RE-LY 36
• Xarelto rivaroxaban 1015 et 20mg 37
• Le rivaroxaban est un inhibiteur direct hautement sélectif du facteur Xa doté dune 37
• Le rivaroxaban est rapidement absorbé et les concentrations maximales sont obtenues 2 à 4 37
• Labsorption orale du rivaroxaban est presque totale et sa biodisponibilité orale est élevée 80 37
• Le niveau de liaison avec les protéines plasmatiques chez lHomme est élevé environ 92 à 37
• 95 la liaison se faisant essentiellement avec lalbumine sérique. Malgré cette forte liaison 37
• Sur lensemble de la dose de rivaroxaban administrée 23 environ subissent une dégradation 37
• La métabolisation du rivaroxaban se déroule via le CYP 3A4 le CYP 2J2 et des mécanismes 37
• Lélimination du rivaroxaban hors du plasma se fait avec une demi-vie terminale de 5 à 9 37
• Des concentrations plasmatiques plus élevées ont été observées chez les patients âgés 37
• Eliquis apixaban 25 et 5mg 37
• Lapixaban substrat de la glycoprotéine P est un inhibiteur oral puissant réversible direct et 37
• La biodisponibilité absolue de lapixaban est denviron 50 pour des doses allant jusquà 38
• 10mg. Lapixaban est rapidement absorbé et les concentrations maximales sont obtenues 3 à 38
• 4 heures après la prise du comprimé. Labsorption daliments na pas deffet sur lair sous la 38
• La liaison aux protéines plasmatiques est denviron 87 chez lhomme. 38
• Les voies délimination de lapixaban sont multiples. Environ 25 de la dose administrée chez 38
• Lexcrétion rénale compte pour environ 27 de la clairance totale. Une contribution 38
• La demi-vie est denviron 12 heures 6. 38
• Lors dun événement thromboembolique ponctuel le traitement initial repose généralement 38
• En raison du temps de latence daction de 2 à 3 jours des AVK ces derniers inhibant 38
• LANSM préconise une introduction de lAVK entre le premier et le deuxième jour de 38
• Le premier contrôle de lINR a lieu 48 heures - 12 heures après le début du traitement par 39
• AVK. Si le patient est hypersensible lINR sera déjà dans la zone cible et la dose devra être 39
• Les contrôles suivants ont lieu toutes les 24 à 48 heures jusquà ce que lon obtienne deux INR 39
• Contrairement aux AVK linstauration dun traitement par un AOD ne nécessite pas 39
• Si toutefois un relais héparine-AOD doit être fait 39
• - Le traitement par Pradaxa ou Xarelto commence entre 0 et 2 heures avant la prochaine 39
• - Le traitement par Eliquis commence à lheure où la prochaine injection parentérale devait 39
• En cas de chirurgie ou dactes médicaux invasifs on distingue deux cas de figure en fonction 39
• Pas darrêt de lAVK donc pas de relais par héparinothérapie 39
• Dans ces cas précédents on estime que les saignements sont peu fréquents de faible 40
• LINR doit alors se situer entre 2 et 3 pour que le geste soit réalisable. 40
• LAVK nest pas arrêté mais une surveillance de lINR et son maintien dans la zone 40
• Arrêt de lAVK 40
• Sans relais pré-opératoire par héparinothérapie en cas de risque de TEV considéré 40
• Arrêt de lAVK 24 heures avant le geste avec un INR inférieur à 1.5 1.2 en neurochirugie au 40
• Reprise de lAVK dans les 24-48 heures sous couverture éventuelle dune héparinothérapie à 40
• Sans relais pré-opératoire par héparinothérapie en cas de chirurgie ou acte invasif urgent 40
• 15 ou 12 en neurochirugie 40
• La mesure de lINR doit être réalisée à ladmission du patient. La conduite à tenir est alors la 40
• 5 mg de vitamine K CCP sauf si la correction de lhémostase est nécessaire pendant 40
• INR dans les 30 minutes suivant ladministration du CCP et avant la réalisation de la 40
• En cas dINR insuffisamment corrigé administration dun complément de CCP adapté à la 40
• INR 6 à 8 heures après lantagonisation 40
• Avec relais pré-opératoire par héparinothérapie en cas de risque de MTEV considéré 40
• J-5 arrêt de lAVK 40
• J-4 pas dAVK pas dhéparine 40
• J-3 une injection le soir dHBPM 41
• J-2 une injection le soir dHBPM - le matin suivant lHBPM utilisée 41
• J-1 une injection le matin uniquement pour limiter le risque hémorragique lors de 41
• Lintervention aura lieu lorsque lINR est inférieur à 1.5 1.2 en neurochirurgie. 41
• Reprise de lAVK dans les 24-48 heures post-opératoire sous couverture éventuelle dune 41
• Traitement initial par Pradaxa 41
• Première injection dHBPM 12 heures après la dernière prise de Pradaxa dans le cadre 41
• Première injection dHBPM 24 heures après la dernière prise de Pradaxa dans le cadre 41
• Chirurgies ou actes invasifs programmés 41
• Le tableau suivant Tableau 3 récapitule les règles darrêt du traitement 41
• Chirurgies ou actes invasifs non programmés 41
• Si une intervention urgente est nécessaire le traitement par Pradaxa doit être 41
• Traitement initial par Xarelto 42
• La première dose danticoagulant parentéral doit être administrée à lheure à laquelle la dose 42
• Chirurgies ou actes invasifs programmés 42
• Si une chirurgie ou un acte invasif est requis le traitement par Xarelto doit être interrompu 42
• Chirurgies ou actes invasifs non programmés 42
• Si le geste ne peut être différé la majoration du risque hémorragique doit être évaluée au 42
• Traitement initial par Eliquis 42
• La première dose danticoagulant parentéral doit être administrée à lheure à laquelle la dose 42
• Chirurgies ou actes invasifs programmés 42
• - Si risque hémorragique faible interventions pour lesquelles toute hémorragie 42
• - Si risque hémorragique modéréélevé interventions pour lesquelles la probabilité dune 42
• Chirurgies ou actes invasifs non programmés 42
• Si cette intervention ne peut pas être retardée des précautions doivent être prises en tenant 42
• Que ce soit dans le cadre dune intervention programmée ou non une reprise du NACO dès 42
• Pendant la fenêtre thérapeutique un relais par une héparine sera ou non réalisé suivant 42
• Dans quels cas faire ce relais 43
• INR instable 43
• Problème logistique pour surveiller lINR 43
• Antécédents dhémorragies cérébrales sous AVK 43
• Traitements concomitant responsable de fluctuations importantes de lINR 43
• Arrêt de lAVK avant dinstaurer lAOD 43
• Il ny a pas de temps de latence entre larrêt de lAVK et la prise de lAOD. Suivant lAOD 43
• Relais par Xarelto 43
• INR 3 chez les patients traités en prévention des AVC et des embolies systémiques ou en 43
• INR 2.5 dans le contexte de TVP et EP et dans le cadre de la prévention des récidives sous 43
• Lors du passage des AVK à Xarelto les valeurs de lINR seront faussement élevées suite à la 43
• Relais par Pradaxa INR 2 43
• Relais par Eliquis INR 2 43
• Ces relais ne nécessitent pas de contrôle dINR ensuite. 43
• Traitement initial par Pradaxa 43
• Débuter lAVK avant larrêt du Pradaxa 43
• Linitiation du traitement par AVK doit être adaptée en fonction de la Clcr 43
• Clcr 50mlmin débuter lAVK 3 jours avant larrêt du Pradaxa 43
• 30 Clcr 50mlmin débuter lAVK 2 jours avant larrêt du Pradaxa 43
• Une fois le traitement par Pradaxa interrompu des mesures fiables de lINR peuvent être 43
• Traitement initial par Xarelto 44
• Administration conjointe AVKXarelto jusquà un INR 2 44
• Lors des deux premiers jours du relais lAVK doit être utilisé à sa posologie initiale standard 44
• Traitement initial par Eliquis 44
• Administration conjointe AVKEliquis jusquà un INR 2 44
• Le traitement par Eliquis doit être poursuivi pendant au moins 2 jours après le début du 44
• Les anticoagulants sont indispensables dans toutes les situations de thrombose ou de risque 44
• Une veine thrombose veineuse profonde et sa complication grave lembolie pulmonaire 44
• Une artère principalement au niveau cérébral accident vasculaire cérébral ischémique 44
• Les anticoagulants que nous traitons sont administrés dans la prévention et le traitement des 44
• La TVP correspond à loblitération du flux sanguin dune veine profonde par un caillot sanguin 44
• MTEV lautre étant la complication immédiate de la TVP lembolie pulmonaire. 45
• Trois éléments induisent la formation dune TVP la triade de Virchow Figure 6 qui doit son 45
• La lésion pariétale plus précisément laltération de lendothélium veineux couche la plus 45
• Lanomalie du flux sanguin cest-à-dire la stase veineuse. Dans ce cas le sang dans les 45
• Lhypercoagulabilité cest-à-dire lactivation des facteurs de coagulation favorisée par les 45
• Des examens complémentaires sont nécessaires à la confirmation du diagnostic 45
• Dune part le dosage des D-dimères plasmatiques produits de dégradation de la fibrine 45
• Dautre part lécho-Doppler veineux qui permet létude morphologique de la veine. En cas 45
• Parmi les facteurs de risques on retrouve lâge lobésité linsuffisance cardiaque ou 46
• La majorité des TVP anciennement nommées phlébites siège au membre inférieur mollets 46
• Classiquement elle est associée à un œdème dur et localisé responsable dune augmentation 46
• Sous traitement anticoagulant le caillot se résorbe plus ou moins complètement. Il peut 46
• En labsence de traitement la TVP peut évoluer vers une embolie pulmonaire. Le caillot 46
• Une embolie pulmonaire est une obstruction partielle ou totale dune artère pulmonaire par 46
• Le caillot se forme au cours dune TVP. Il se détache de la paroi veineuse et par contraction du 46
• Une EP est évoquée devant toute douleur thoracique ou dyspnée non formellement 46
• - Douleur thoracique dun côté qui augmente à linspiration 46
• - Des difficultés à respirer dyspnée respiration rapide et courte 47
• - Parfois une toux et des crachats avec du sang. 47
• Pour un patient donné la probabilité clinique dune embolie pulmonaire est estimée à laide 47
• Les facteurs de risques sont ceux de la TVP et la triade de Virchow en explique la plupart 47
• La fibrillation auriculaire ou atriale le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque est 47
• On parle de fibrillation auriculaire 47
• - paroxystique durée inférieure à 7 jours généralement 48h retour spontané en rythme 47
• - persistante durée de 1 semaine à 1 mois nécessité dune cardioconversion pour restaurer 47
• - permanente de durée supérieure à 1 mois échec de la régularisation ou décision de laisser 47
• Lorsquelle est symptomatique 23 des patients la FA se manifeste par des palpitations une 47
• La principale complication est thrombo-embolique lAVC. La FA est également une cause 47
• Un AVC est dû à une modification de lirrigation sanguine du cerveau impliquant le plus 48
• Les trois causes principales des AVC ischémiques sont 48
• Lathérosclérose des artères cervicales 48
• Lathérosclérose des artères intracrâniennes ou de laorte 48
• Les embolies dorigine cardiaque arythmie par fibrillation auriculaire infarctus du 48
• Certains infarctus cérébraux restent de cause indéterminée. 48
• Les manifestations cliniques sont variables souvent associées et dépendent du territoire 48
• Pour les AVC dorigine carotidienne troubles visuels céphalées hémiplégie 48
• En cas dischémie dans le territoire vertébrobasilaire troubles moteurs etou sensitifs 48
• Les examens complémentaires ont pour but de déterminer la cause et le mécanisme de 48
• Limagerie par résonance magnétique IRM cérébrale est lexamen de prédilection à 48
• Scanner cérébral sans injection de produit de contraste si laccès en urgence à lIRM est 48
• Autres examens électrocardiogramme à la recherche dun éventuel trouble du rythme 48
• Outre lâge qui augmente le risque dAVC les facteurs de risque des AVC ischémiques sont 49
• La qualité de la prise en charge initiale influe considérablement sur le pronostic et lévolution 49
• LIDM reste lune des pathologies médicales les plus fréquentes entre 100 et 120 000 49
• Français en sont victimes chaque année. LIDM est une nécrose ischémique du muscle 49
• Les conséquences de la nécrose myocardique sont de deux ordres 49
• Le myocarde nécrosé ou sévèrement ischémié cesse de se contracter. Le pouvoir de 49
• Le territoire nécrosé constitue un foyer dinstabilité électrique qui peut engendrer des 49
• La taille de linfarctus dépend du siège de lobstruction coronaire et des possibilités dune 49
• Les complications sont de quatre types 50
• Trouble du rythme 50
• Récidive dinfarctus 50
• Dysfonction du ventricule gauche 50
• Evolution de lathérosclérose. 50
• Lorsque la prise en charge est rapide et adéquate le taux de mortalité après IDM est de 50
• Un traitement préventif systématique des embolies pulmonaires est justifié en cas de 50
• Dans le cadre dune pose de prothèse de hanche ou du genou une diminution de la mobilité 50
• Les AVK représentent une classe thérapeutique indispensable dans le traitement et la 50
• Depuis 2009 de nouveaux anticoagulants oraux ont été mis sur le marché aux côtés des AVK 50
• Ainsi au cours du troisième trimestre 2013 même si le traitement par AVK reste majoritaire 51
• On relève à cette période les données suivantes 51
• Plus dun million de patients sous AVK 51
• 265 000 patients sous AOD 51
• Nous allons ainsi dresser la liste des anticoagulants qui peuvent être prescrits en fonction des 51
• Quel que soit lAVK les indications sont identiques. Cependant lINR cible varie selon 53
• Lindication 53
• La présence ou non dune prothèse valvulaire mécanique 53
• Les caractéristiques du patient. 53
• Le tableau suivant Tableau 6 regroupe ainsi tous ces paramètres 53
• La première indication des AOD en 2009 a été la prévention des TVP et des EP chez les 54
• En 2012 Xarelto et Pradaxa et plus tard Eliquis à des dosages supérieurs devenaient 54
• En septembre 2012 Xarelto obtenait une AMM en traitement des TVP et prévention des 54
• Les AOD existent donc sous différents dosages. Il faut ainsi être particulièrement vigilant en 54
• Comme nous lindiquons dans le tableau qui suit Tableau 7 les AOD nont pas tous les 55
• Situations à risques hémorragiques 55
• Comme nous venons de le voir la posologie des AVK et des AOD dépend de paramètres 56
• Leur posologie dépend également de lINR cible AVK et de lindication AOD. 56
• A partir des bases de données du Système National dInformation Interrégimes de lAssurance 56
• Maladie SNIIRAM lAssurance Maladie est en mesure de communiquer le nombre de 56
• Un tiers des patients sous AOD et plus de 40 de ceux sous AVK se situent dans la tranche 57
• Les anticoagulants ne sont pas sans risques chez les patients âgés souvent polymédiqués 57
• Or selon une étude de lAssurance Maladie que nous aborderons ci-après sur le dernier 57
• Un consensus dexperts de la SFGG et de la SFC sur la prise en charge de la fibrillation atriale 57
• Les scores Hemorr hages et HAS-BLED évaluation du risque hémorragique. Le premier a 57
• 66 ans développant moins précisément les comorbidités du sujet âgé chutes ou troubles 57
• Le score CHA DS VASc évaluation du risque thrombotique dont lâge 75 ans est lun 57
• Lanticoagulation doit alors être discutée selon une balance bénéficerisque analysée à laide 57
• AOD. 57
• Si actuellement il nexiste pas de scores de risque hémorragique spécifique avec les AOD les 57
• Depuis 2009 les AOD auparavant nommés NACO sont commercialisés aux côtés des AVK 58
• France suite à larrivée de ces nouveaux anticoagulants. Elle met ainsi en lumière une 58
• Les analyses suivantes concernent la période du 1 octobre 2012 au 30 septembre 2013 58
• Figure 7. 58
• A partir du premier trimestre 2012 on constate 58
• A partir de la fin dannée 2012 on constate 58
• 5 000 patients sous AOD sont concernés. 59
• A partir du premier trimestre 2013 on constate 59
• Au troisième trimestre 2013 on constate 59
• Au début de la période observée laugmentation du nombre de patients concernés par les 59
• AOD en première et seconde intention pourrait sexpliquer dans un premier temps par la 59
• La baisse par la suite des prescriptions dAOD en première et seconde intention témoigne 59
• HAS et lAssurance Maladie auprès des médecins concernant les AOD. 59
• Sagissant des changements de traitement la HAS et lANSM ont indiqué quil nexiste pas 59
• A cette même période de référence lAssurance Maladie recense un nombre de patients 59
• Les AOD devraient donc être réservés aux patients pour lesquels 59
• INR difficile à maintenir dans la zone thérapeutique malgré une observance correcte 59
• En cas de contre-indication 59
• En cas de mauvaise tolérance 59
• En cas de refus des contraintes ou dimpossibilité à les assumer liées à la surveillance de 59
• Les héparines et les AVK sont des médicaments emblématiques de liatrogénèse. En effet il 60
• Début 1900 Lhistoire de la découverte des AVK montre quils étaient un poison à 60
• Lhistoire de la médecine et de la pharmacopée depuis lantiquité connait lambivalence de 60
• 1948 Observation de plaquettes sous héparine non fractionnée. 60
• 1958 Embolies artérielles caillots blancs pendant un traitement IV dhéparine. 60
• 1994 Découverte des anticorps dirigés contre le complexe facteur plaquettaire 4- 60
• 1996 Gangrène veineuse et rôle 18. 60
• 2007 Les AVK sont à lorigine de la plus forte incidence dhospitalisation pour effets 60
• Il existe également un risque potentiel de mésusage et donc daccidents iatrogéniques avec 60
• De leur nouveauté 60
• Des dosages différents en fonction des indications en traitement prophylactique ou curatif 60
• De labsence de surveillance biologique pouvant impliquer une moins bonne observance 60
• Des risques hémorragiques associés à linsuffisance rénale à lâge et un faible poids 60
• De lélargissement possible des indications compte-tenu de la facilité demploi des 60
• En 2011 lEnquête Nationale sur les Effets Indésirables ENEIS 1 et 2 a mis en évidence que 60
• Parmi les facteurs associés à ce risque élevé on peut citer le fait quen moyenne le temps 61
• Pour ces raisons une surveillance thérapeutique de lINR est nécessaire et lANSM est ainsi 61
• Il y a donc trois principaux risques auxquels est exposé un patient traité par anticoagulant 61
• Le risque majeur et le plus fréquent des anticoagulants est le risque hémorragique. 61
• Le risque daccident hémorragique est maximal durant les premiers mois du traitement. La 61
• La survenue dune hémorragie peut être spontanée ou traumatique associée ou non à un 61
• Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels 61
• Instabilité hémodynamique Pression Artérielle Systolique PAS 90mmHg ou diminution 61
• 65mmHg ou tout signe de choc 61
• Nécessité dun geste hémostatique urgent chirurgie radiologie interventionnelle 61
• Nécessité dune transfusion de culots globulaires 62
• Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel hémorragie intracrânienne 62
• Si aucun de ces critères nest présent lhémorragie est qualifiée de non grave. 62
• On peut distinguer deux catégories dhémorragie 62
• Hémorragie externe 62
• Hémorragie interne plus difficile à mettre en évidence car le saignement nest pas 62
• Nous allons donc citer les différents signes annonciateurs qui doivent rendre le patient 62
• Le premier signe et commun aux deux types dhémorragies dans le cadre dun traitement par 62
• AVK est bien entendu un INR supérieur à la normale haute fixée par le médecin. 62
• Il est important de dire au patient que dans une situation comme dans lautre il doit 62
• Les différents signes visibles même sils semblent mineurs qui doivent faire soupçonner un 62
• Saignement des gencives 62
• Saignement de nez 62
• Hémorragie conjonctivale œil rouge 62
• Apparitions dhématomes 62
• Présence de sang dans les urines ou dans les selles ou selles noires 62
• Vomissements ou crachats sanglants 62
• Règles anormalement abondantes 62
• Saignement qui ne sarrête pas. 62
• Les différents signes pouvant évoquer un saignement interne non visible sont les suivants 62
• Fatigue inhabituelle 62
• Essoufflement anormal 62
• Pâleur inhabituelle et inattendue 63
• Malaise inexpliqué 63
• Mal de tête ne cédant pas au traitement. 63
• Un accident thrombo-embolique est un accident qui résulte de lobstruction dun vaisseau 63
• Dans le cadre dun traitement par anticoagulant il est principalement causé par un sous- 63
• Héparines 63
• Les patients traités par héparine sont exposés aux risques de thrombopénie. 63
• Il existe deux types de Thrombopénie Induite par Héparine TIH Tableau 10 63
• TIH de type I Interaction directe de lhéparine avec les plaquettes précoce et fréquente 63
• 10-20 asymptomatique. 63
• Thrombopénie modérée plaquettes 100 GL 63
• TIH de type II Mécanisme immunoallergique tardif entre le 5 et le 8 jour et rare 63
• 1-5 traduit par des accidents thrombotiques graves. 63
• Thrombopénie sévère plaquettes 100 GL 63
• Nous développerons ici la forme la plus grave de TIH la TIH de type II 22 64
• La TIH de type II correspond à une thrombopénie dorigine immune décrite pour la première 64
• IgG le plus souvent avec le facteur 4 plaquettaire F4P libéré par les plaquettes en présence 64
• La TIH est un évènement rare 22. Chez les patients traités par HNF la fréquence de la TIH 64
• Les principaux facteurs de risque de TIH de type II sont HNF exposition antérieure à une 64
• AVK 64
• Fluindione effets indésirables immunoallergiques associants des atteintes de plusieurs 64
• Coumadine 4 diarrhées 64
• AOD 4 64
• Dabigatran 64
• Elévation des transaminases hépatiques 64
• Sécrétions des plaies. 64
• Rivaroxaban et Apixaban 64
• Nausées vomissements constipations diarrhées bouche sèche 64
• Elévations des transaminases hépatiques ictères 64
• Eruptions cutanées et prurits 64
• Œdèmes 64
• Douleurs des extrémités céphalées sensations vertigineuses 64
• Syncopes 65
• Sécrétions des plaies 65
• Hypotension artérielle tachycardies 65
• Insuffisance rénale. 65
• La surveillance biologique commune aux héparines est la numération plaquettaire. Elle se fait 65
• Avant la première injection dHNF un contrôle de la numération plaquettaire doit être fait 65
• Compte tenu du caractère peu prévisible de leffet en fonction de la dose injectée une 65
• - le temps de Céphaline Activée TCA temps de coagulation à 37C dun plasma citraté 65
• B respectivement les facteurs VIII et IX potentiellement responsable dun risque 65
• Temps du patient ou temps du témoin 6 secondes 65
• - lactivité anti-Xa héparinémie pas nécessaire sauf quand préexiste un allongement du 65
• TCA déficit en facteur XII ou présence dun anticoagulant circulant dans le contexte dun 65
• Le traitement par HBPM peut saccompagner dune complication rare mais grave comme 66
• Lapparition dune TIH constitue une situation durgence nécessitant un avis spécialisé. Toute 66
• Ainsi suite aux récentes Recommandations de Bonne Pratique sur la prévention et le 66
• - exposition 6 mois à un HNF ou une HBPM compte tenu de lincidence des TIH 66
• 0.1 voire 1. 66
• - comorbidités importantes cancer notamment compte tenu de la gravité 66
• Dans ces deux situations le contrôle de la numération plaquettaire est identique à celui dans 66
• Compte tenu de lincidence des TIH plus faible 0.1. 66
• Dautre part il est important de renseigner létat des fonctions rénales et hépatiques car 66
• Lutilisation du fondaparinux ne nécessite aucun contrôle de routine en terme de 66
• Les AVK ont une marge thérapeutique étroite. La posologie optimale ne peut être déterminée 67
• Les paramètres mesurés sont 67
• Le temps de Quick TQ paramètre biologique exprimé en secondes explorant lactivité 67
• Le taux de prothrombine TP TP expression en pourcentage du temps de Quick du 67
• Une baisse du TP donc un allongement du TQ dans le sang indique un risque hémorragique. 67
• A linverse une hausse du TP augmente le risque de formation de caillots et donc le risque de 67
• Chez les patients traités par AVK la zone defficacité thérapeutique quil faut atteindre et 67
• TP denviron 20 à 40 soit un INR entre 2 et 4.5. 67
• LInternational Normalized Ratio INR mode dexpression du TQ qui tient compte de la 68
• Avec 68
• TQ le temps de Quick mesuré pour le plasma du patient à tester 68
• TQ le temps de Quick témoin TP 100 68
• ISI lindice de sensibilité international spécifique du réactif thromboplastine utilisé. Il 68
• La surveillance de routine dun traitement par AVK repose sur le contrôle de lINR la dose 68
• Les AOD se caractérisent quant à eux par labsence de possibilité de surveillance de lanti- 68
• Parallèlement lAssurance Maladie a souhaité réaliser une étude complémentaire à partir 68
• En effet avant toute prescription dAOD il est nécessaire de faire un bilan de la fonction 68
• Or sur le dernier trimestre 2012 près de 10 des patients débutant un traitement par AOD 69
• Selon létude de lAssurance Maladie sur le dernier trimestre 2012 près de 10 des patients 69
• Les anti-thrombotiques doivent être utilisés avec précaution à plus forte raison lorsquils sont 69
• Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue 69
• II les AINS HBPM HNF la ciclosporine le tacrolimus et le triméthoprime. La survenue dune 69
• HBPM 69
• Chez les sujets de moins de 65ans aux doses curatives dHBPM et chez le sujet âgé de plus de 69
• 65 ans quelle que soit la dose dHBPM 69
• Associations déconseillées 69
• - Acide acétylsalicylique aux doses antalgiques antipyrétiques et anti-inflammatoires 69
• - AINS voie générale. Surveillance étroite si lassociation ne peut être évitée. 69
• - Dextran 40 voie parentérale 69
• Chez les sujets de moins de 65ans aux doses préventives dHBPM il ny a pas de contre- 69
• HNF 70
• Associations déconseillées 70
• - Acide acétylsalicylique aux doses antalgiques antipyrétiques et anti-inflammatoires 70
• - AINS voie générale. Surveillance étroite si lassociation ne peut être évitée. 70
• - Dextran 40 voie parentérale 70
• Précautions demploi 70
• - AVK 70
• - AOD 70
• - AINS 70
• - Antiagrégants plaquettaires 70
• Les médicaments susceptibles dinteragir avec les AVK sont nombreux comme en témoigne le 70
• Ainsi si un autre traitement doit être débuté modifié ou supprimé il est nécessaire 70
• Contre-indication commune aux AVK 71
• - Acide acétylsalicylique à doses anti-inflammatoires 1gprise etou 3gjour 71
• - Acide acétylsalicylique à doses antalgiques ou antipyrétiques 500mgprise etou 71
• 3gjour en cas dantécédent dulcère gastro-duodénal 71
• - AINS pyrazolés phénylbutazone 71
• - Miconazole utilisé par voie général ou en gel buccal 71
• - Millepertuis 71
• Contre-indication spécifique à la fluindione 71
• - Hypersensibilité ou intolérance au gluten en raison de la présence damidon de blé 71
• Associations déconseillées 71
• - Autres AINS si lassociation savère indispensable une surveillance clinique et biologique 71
• - Acide acétylsalicylique à doses antalgiques ou antipyrétiques 500mgprise etou 71
• 3gjour en labsence dulcère gastro-duodénal 71
• - Acide acétylsalicylique à doses anti-agrégantes 50mg à 375mgjour en cas dantécédents 71
• - 5-fluorouracile le tégafur ou la capecitabine 71
• La co-prescription avec les antibiotiques nécessite également un contrôle précoce de lINR. 71
• De nombreux cas daugmentation de lactivité des anticoagulants oraux ont été rapportés 71
• Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué lâge et létat général du patient 71
• Dans ces circonstances il est difficile dattribuer le déséquilibre de lINR à la pathologie 71
• Certaines classes dantibiotiques sont davantage impliquées fluoroquinolones macrolides 71
• La co-prescription avec les anticancéreux représente un problème particulier. En raison de 72
• Contrairement aux idées reçues la prescription des AOD ne saccompagne pas dun moindre 72
• Contre-indications commune aux AOD 72
• Traitement concomitant avec dautres anticoagulants par exemple HNF HBPM dérivé de 72
• Contre-indication spécifique au dabigatran 73
• Traitement concomitant avec les inhibiteurs puissants suivant de la P-gp kétoconazole 73
• Associations déconseillées 73
• - Inhibiteurs puissants du CYP 3A4 et de la P-gp antifongiques azolés kétoconazole 73
• - Inducteurs du CYP 3A4 et de la P-gp rifampicine phenytoine carbamazépine 73
• - Acide acétylsalicylique quelle que soit lindication et la dose 73
• - AINS 73
• - Antiagrégants plaquettaires 73
• Associations déconseillées spécifique au dabigatran 73
• - Inhibiteurs faibles à modérés du CYP 3A4 et de la P-gp amiodarone diltiazem verapamil 73
• - ISRS IRSNA 73
• - IPP 73
• Comme on le note dans le tableau ci-dessus Tableau 13 dabigatran et rivaroxaban sont 73
• Il convient donc au-delà des strictes recommandations officielles dêtre particulièrement 73
• Si les héparines et les AOD ne présentent pas dinteractions alimentaires il en est autrement 73
• Lorsquun patient nécessite un traitement anticoagulant sous AVK il est indispensable de 74
• Sources de vitamine K 74
• La forme la plus importante des vitamines K est la phylloquinone ou vitamine K1 dorigine 74
• Les légumes verts sont la source principale de phylloquinone alimentaire alors que les 74
• La flore intestinale produit dans le côlon des quantités importantes de ménaquinones mais il 74
• Absorption 74
• Les différents types de vitamines K ne sont pas absorbés de la même façon du fait de leur 74
• Recommandations 75
• La majorité des agences alimentaires recommandent aux alentours de 1µg de vitamines K par 75
• Les recommandations actuelles ne font pas la différence entre les apports de phylloquinones 75
• Ainsi lAFSSA et le CIQUAL ont établi un tableau classant les aliments en fonction de leur 75
• En tête de liste des aliments avec lesquels il faut être vigilant nous retrouvons les légumes 75
• La dénutrition est un état pathologique qui survient lorsque les apports protéino- 75
• Lorsque les apports sont inadaptés en plus dêtre insuffisants on parle de malnutrition. 75
• La dénutrition peut avoir diverses origines et peut associer une étiologie organique 75
• - Diminution ou restriction des apports alimentaires âge perte dappétit problèmes bucco- 75
• - Malabsorption des nutriments maladie cœliaque maladie de Crohn suite dune 75
• - Hypercatabolisme augmentation des besoins énergétiques souvent liée à une maladie 75
• - Perturbations psycho-sociales dépression solitude revenus insuffisants isolement. 75
• La dénutrition touche toutes les populations celles des pays en voie développement et des 76
• France 26 la dénutrition est un problème majeur de santé publique qui touche tous les 76
• La dénutrition saccompagne alors dune diminution de la masse maigre de la masse 76
• Les conséquences sur lorganisme et sur laspect psychologique sont alors multiples 29. Il en 76
• On note enfin une modification de la pharmacocinétique des médicaments par diminution de 76
• Or comme nous lavons vu précédemment les médicaments anticoagulants présentent pour 76
• Si dans le cas dun traitement par héparines ou AOD il ny a pas dinteractions recensées en 76
• La liste suivante concernant les interactions entre AVK et la phytothérapie nest pas 76
• Implication dans des surdoses dAVK et des hémorragies 77
• - Canneberge Vaccinium macrocarpon 77
• - Ginseng Panax ginseng On a démontré un effet adaptogène ce qui permet à lorganisme 77
• - Ginkgo Ginkgo biloba On a démontré un effet anti-ischémique et antiradicaux libres un 77
• - Palmier de Floride Serenoa repens 77
• - Pamplemousse Citrus paradisi le fruit contient des furanocoumarines et des flavonoides 77
• Implication dans une réduction de leffet des AVK et laugmentation du risque de thrombose 77
• - Millepertuis Hypericum perforatum Utilisé par voie orale en cas de dépressions légères et 77
• A linverse une interruption brutale de la prise de millepertuis peut entraîner une 77
• Il sagira donc dêtre vigilant au comptoir lors dune demande spontanée ou dun conseil en 77
• On peut citer Permixon 160mgcomprimé de Palmier de Floride extrait lipidostérolique 77
• Bion 3 Sénior 20mgcomprimé de Ginseng extrait Ginkor Fort 14mggélule de Ginkgo 77
• Tanakan 40 mgcomprimé ou 40mgml de Ginkgo extrait standardisé Cys-control médical 77
• 36mg de proanthocyanidine flavonoides extraits de la Canneberge Mildac 300 ou 77
• 600mgcomprimé de Millepertuis extrait. 77
• A quel âge un individu est-il âgé un vieux ou un senior En 1989 lOMS considérait quil 78
• Grâce aux progrès sanitaires et médicaux notamment en cardiologie et cancérologie 78
• Le vieillissement de la population vient souligner laugmentation avec lâge de la fréquence 78
• Trois principaux facteurs expliquent laugmentation de la fréquence des accidents 78
• Au 1 janvier 2060 si les tendances démographiques observées jusquici se prolongent la 78
• France métropolitaine comptera 736 millions dhabitants soit 118 millions de plus quen 78
• 2007 date du dernier recensement. Cette projection est basée sur un scénario dit central 78
• Le vieillissement de la population française est aujourdhui bien connu et inéluctable comme 79
• Cet accroissement significatif est la résultante de deux phénomènes 34 79
• - Dune part le vieillissement de la génération baby-boom augmentation importante 79
• 1945 et 1975 qui crée un nouvel effet socio-économique le papy-boom et le début du 79
• - Dautre part laugmentation constante de lespérance de vie à la naissance. Ainsi en 2011 79
• La pyramide des âges de la France métropolitaine de 2060 renvoie limage dune répartition 79
• Lempreinte des grands chocs démographiques passés aura disparu de la pyramide des âges 80
• Jusquen 2035 la proportion de personnes âgées de 60 ans ou plus progressera fortement 80
• Après 2035 leur part devrait continuer à progresser mais de façon plus modérée. Tableau 80
• Solde migratoire issu de la projection. 80
• Chiffre pour lannée 2059. Les projections sarrêtent au 1er janvier 2060. Le solde naturel 80
• Jusquen 2035 le nombre de personnes de plus de 60 ans augmentera fortement les 80
• Entre 2035 et 2060 la part des 60 ans ou plus devrait continuer de progresser mais plus 80
• Alors que 21 de la population résidant en France métropolitaine avait 60 ans ou plus en 80
• 2007 cette proportion serait de 31 en 2035 et de 32 en 2060. 80
• La fragilité est un concept récent en gériatrie. Son émergence résulte de la grande diversité 81
• Le syndrome de fragilité nest pas lié à une maladie déterminée mais selon Karunananthan se 81
• Plusieurs critères de plus en plus fréquent avec lâge sont signes de fragilité 36 81
• - Physique perte de poids involontaire faiblesse généralisée activité réduite diminution 81
• - Psychiques et cognitifs délire démence dépression 81
• - Biologiques hypoalbuminémie modification des facteurs de coagulation 81
• - Autres hospitalisation polymédication notamment de médicaments sédatifs. 81
• Le syndrome de fragilité est ainsi un marqueur de risque accru de mortalité et dévénements 81
• 37 et dentrée en institution. 81
• Lâge est un déterminant de fragilité mais nexplique pas à lui seul ce syndrome car à âge 81
• Les syndromes gériatriques ont été décrits pour la première fois dans les années 1980. Il sagit 81
• - Une fréquence qui augmente avec lâge etou observés seulement chez les sujets âgés 82
• - Une origine multiple des facteurs favorisants chroniques incluant les effets du 82
• - Deux conséquences fréquentes le risque de décompensation fonctionnelle source de 82
• - Une prise en charge multifactorielle et pluridisciplinaire qui requiert une approche globale 82
• Les syndromes gériatriques les plus fréquemment retrouvés dans la littérature sont les 82
• Les syndromes gériatriques sont ainsi des situations cliniques particulières se caractérisant 82
• On remarque une corrélation entre les différents syndromes gériatriques classiquement 82
• Liatrogénie médicamenteuse est au cœur de ses syndromes. Elle est à lorigine de certains 83
• Par exemple 83
• - les éventuels troubles mnésiques de la personne âgée sont responsables derreurs 83
• - Lexistence dun trouble visuel dont lincidence augmente avec lâge comme un problème 83
• - Les troubles de la coordination motrice les tremblements les déformations digitales 83
• - Les éventuels troubles de déglutition rendent plus difficile ladministration orale de certains 83
• Par ailleurs les patients parkinsoniens atteints de la maladie dAlzheimer ou encore les 83
• La prise en charge de la personne âgée relève dune évaluation globale médicale 83
• Une réduction des réserves fonctionnelles liées au vieillissement et aux maladies 83
• Des facteurs aigus de décompensation qui projettent lindividu dans une situation 83
• Le syndrome de fragilité se caractérise par un risque permanent de décompensation 84
• Une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant toute altération de 84
• Si le symptôme est récent quel est le dernier médicament introduit 84
• Quels sont les médicaments potentiellement pourvoyeurs de ces symptômes en tenant 84
• Ces médicaments sont-ils indispensables si oui existe-t-il une alternative 39 84
• La délitescence du lien social entourage ou aidant ne peut que nuire au capital social et 84
• En effet une personne âgée vivant seule à domicile à plus de risque de se trouver en difficulté 84
• Cette rupture du lien social peut venir également dun conjoint dépendant qui use 84
• Le retrait de la vie sociale en fin dactivité professionnelle ou en raison de problèmes de 84
• Enfin lisolement géographique arrêt de la conduite et manque de transports de proximité 84
• La dépendance est définie comme le besoin daide des personnes de 60 ans ou plus pour 84
• Le vieillissement de la population française conduira dans les années à venir à une 84
• Quel que soit le scénario retenu on remarque une augmentation plus prononcée du nombre 85
• Lâge moyen des personnes dépendantes augmenterait fortement entre 2000 et 2040 86
• Plusieurs grilles dévaluation sont utilisées pour mesurer la dépendance chacune mettant 86
• Parmi elles la grille Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources AGGIR Annexe 9 qui 86
• GIR. Cet outil multidimensionnel comporte 10 variables dactivités corporelles et mentales 86
• Le degré dautonomie pour chacune des 10 activités fondamentales est représenté par une 86
• Ainsi il a été défini le codage suivant 86
• A fait seul totalement habituellement et correctement 86
• B fait partiellement ou non habituellement ou non correctement 86
• C ne fait pas. 86
• Par lévaluation de leur capacité ou incapacité grâce à un questionnaire précis cet outil 86
• Forte perte dautonomie 86
• Perte dautonomie partielle 86
• Absence de perte dautonomie 86
• A partir des réponses obtenues un calcul de score est réalisé et classe les personnes âgées en 86
• La dépendance lourde correspond aux GIR 1 et 2 86
• La dépendance partielle correspond aux GIR 3 et 4 86
• La non-dépendance correspond aux GIR 5 et 6. 42 86
• Une fois le classement effectué lAPA peut être ou non attribuée. Elle tient compte 87
• Les modifications du contexte de vie de lenvironnement familial peuvent fortement 87
• Une cause notable de fragilisation du sujet âgé est lhospitalisation et sa sortie. En effet la 87
• Iatrogénie ce terme vient du grec iatros médecin et génes engendré. Littéralement ce mot 87
• Le concept de iatrogénèse remonte à lAntiquité avec Hippocrate de Cos 459 av. J.-C.-370 av. 87
• J.-C considéré comme le père de la médecine. Son primum non nocere locution latine qui 87
• Au XVIe siècle Paracelse 1493-1541 alchimiste et médecin parfois considéré comme le père 88
• Au 21 siècle la Haute Autorité de Santé HAS considère comme iatrogène les 88
• La notion est donc très générale qualifiant un trouble ou un effet non souhaitable consécutif 88
• Elle regroupe ainsi les événements survenus en ville officines cabinets médicaux domicile 88
• Liatrogénie a diverses origines les gestes thérapeutiques la réalisation dun examen la 88
• Nous aborderons ici plus spécifiquement liatrogénie médicamenteuse. 88
• La iatrogénie médicamenteuse selon la définition de lOMS 1969 regroupe Toute 88
• Liatrogénie médicamenteuse représente tous les incidents imputables à un médicament par 88
• Cette définition englobe donc les effets indésirables survenus lors de lutilisation du 88
• Liatrogénie médicamenteuse a été évaluée en France grâce aux structures de 89
• Risque 19 estimait le nombre annuel dhospitalisations dues à des effets indésirables 89
• Dans un tiers des cas les effets indésirables étaient considérés comme graves. Le nombre 89
• Un effet indésirable est défini par lOMS comme étant une réaction nocive et non voulue à 89
• Un effet indésirable peut être fréquent fréquence de survenue 5 occasionnel fréquence 89
• Deux paramètres sont à étudier en cas deffet indésirable la gravité et le caractère prévisible 89
• Effet indésirable grave 46 89
• Un effet indésirable dit grave est létale ou susceptible de mettre la vie du en danger ou 89
• Effet indésirable attendu 89
• Un effet indésirable dit attendu est mentionné dans le RCP. Il est en relation avec les 89
• Effet indésirable inattendu 46 90
• Un effet indésirable dit inattendu ou nouveau est un effet indésirable dont la nature 90
• Cet effet indésirable souvent inévitable doit faire lobjet dune déclaration. Les informations 90
• LANSM a défini lerreur médicamenteuse dans le domaine de la santé lerreur 90
• Les erreurs médicamenteuses sont à distinguer des effets indésirables des médicaments qui 90
• Une erreur médicamenteuse est donc évitable. Elle peut avoir plusieurs origines 90
• Médicamenteuse le médicament lui-même son association avec un autre médicament 90
• Humaine professionnels de santé prescription délivrance préparation des piluliers le 90
• Lenvironnement du patient 90
• Le circuit du médicament commande réception transport et livraison stockage 90
• Les effets pharmacologiques observés chez le sujet âgé peuvent être très différents de ceux 90
• Lâge saccompagne donc de modifications pharmacocinétiques pharmacodynamiques et 91
• Le vieillissement peut être défini comme lensemble des mécanismes qui font baisser la 91
• Cependant Rowe et Kahn chercheurs en gérontologie en ont décrit trois types 91
• Le vieillissement usuel ou habituel avec des atteintes dites physiologiques de certaines 91
• Selon Karunananthan se référant à un récent consensus international la fragilité consiste en 91
• Le vieillissement réussi ou optimal. Il est associé à la longévité labsence de pathologie et 91
• Le vieillissement pathologique comprend des morbidités dépression démence troubles 91
• Absorption 92
• Avec lâge labsorption orale est peu modifiée létat de la muqueuse gastrique nétant pas 92
• - Augmentation du pH gastrique car diminution de la sécrétion acide entrainant une possible 92
• - Diminution de la surface de la muqueuse digestive de la vidange gastrique de la motilité 92
• Les conséquences pharmacocinétiques se situeraient plus sur la vitesse dabsorption que la 92
• Enfin labsorption des formes orales liquides semble moins altérée que celles des solides car 92
• Les résorptions des voies dadministration intramusculaire et sous-cutanée sont diminuées 92
• Labsorption intraveineuse est inchangée avec lâge. 92
• Malgré latrophie de lépiderme et du derme labsorption transdermique est diminuée avec 92
• A noter que chez le sujet âgé il faut se méfier 92
• Distribution 93
• Le vieillissement engendre des risques daccumulation de certaines molécules par 93
• - sarcopénie chez le sujet âgé on note une fonte musculaire au profit de la masse grasse 93
• - diminution de la quantité totale deau de 10 à 15 après 80 ans entrainant une 93
• - hypoalbuminémie due à une diminution de la fonction rénale et de la capacité de 93
• Enfin une diminution du débit cardiaque estimée à 1 par an après 30 ans entraine une 93
• Métabolisme 93
• Toutes les modifications physiologiques de la fonction hépatique dues à lâge sont 93
• 03 à 15 par an à partir de 25 ans et du métabolisme hépatique des médicaments à forte 93
• Cependant lâge ne serait pas le seul facteur de variation du métabolisme interindividuel. En 93
• CYP2CP3 ont nécessité seulement 2mg par jour versus 31mg pour ceux sans lallèle 94
• CYP2CP3. Ainsi lâge a été un facteur déterminant associé au génotype. 94
• En conclusion actuellement les effets de lâge sur le métabolisme hépatique de médicaments 94
• Elimination 94
• Pour les médicaments à forte élimination rénale 60 de la dose administrée une 94
• Il convient dêtre vigilant avec les médicaments notamment à marge thérapeutique étroite 94
• Lélimination rénale est fonction de trois processus Figure 11 la filtration glomérulaire la 94
• Avec lâge lexcrétion rénale des molécules est modifiée par diminution de quatre facteurs 95
• Contrairement à la fonction hépatique il existe un paramètre prédictif de la fonction rénale 95
• On utilise donc la créatinine dans des formules mathématiques qui estiment la valeur du DFG. 95
• Ces formules incluent outre la créatininémie des paramètres anthropométriques âge sexe 95
• - Clcr endogène mLmin 95
• Clcr U x VP 95
• U créatininurie 95
• V volume des urines de 24 heures 95
• P créatininémie 95
• En pratique cette formule est assez difficile à calculer chaque jour chez la personne âgée car 95
• - Formule de Cockroft Gault mLmin 95
• Clcr k x 140 âge année x poids kg créatininémie µmolL 95
• Son estimation du DFG est meilleure si elle est rapportée à la surface corporelle soit 96
• Clcr mLmin173m Clcr mLmin x 173surface corporelle m 96
• - Formule Modification of the Diet in Renal Disease MDRD simplifiée mLmin 96
• DFG k x 186 x créatininémie µmolL x âge mgdL 96
• Le débat actuel repose sur la pertinence de ces formules pour un sujet âgé. En effet les 96
• Tableau 16 cette formule sous-estime le DFG chez le sujet âgé contrairement à la formule 96
• MDRD simplifiée qui elle permettrait une meilleure estimation. Il convient donc dêtre 96
• Ainsi quelle que soit la formule utilisée elle doit être interprétée avec prudence chez le sujet 96
• En pratique clinique toutes ces modifications pharmacocinétiques sont difficiles à prendre en 96
• Une synthèse des conséquences et les molécules concernées sont présentées dans le tableau 97
• La pharmacodynamie quant à elle sintéresse aux modifications de la relation du 97
• Elles touchent la sensibilité et le nombre de récepteurs à des médicaments entrainant une 98
• De plus lâge entraine une réduction progressive des mécanismes homéostatiques. Citons ici 98
• - Lefficacité des systèmes de régulation tensionnelle est moindre chez la personne âgée 98
• - La sensibilité du système nerveux central aux psychotropes contribue à majorer le 98
• SNC. 98
• - Le vieillissement du cœur en particulier la perte du contingent de cellules nodales peut 98
• 51. Laltération des systèmes de régulation de lhoméostasie et de la température corporelle 98
• II ou AINS. 98
• - La régulation de la glycémie est altérée avec notamment une diminution de sécrétion de 98
• - La fonction rénale étant diminuée avec lâge la personne âgée est plus exposée à la 98
• Ces données pharmacodynamiques ont conduit des gériatres des pharmaciens et des 98
• Que son vieillissement soit usuel réussi ou pathologique le sujet âgé du fait de son 99
• Ainsi a-t-il été établie une corrélation entre le nombre moyen de boites de médicaments 99
• Parallèlement une étude menée par le Collège des Economistes de Santé démontre que les 99
• Les projections de scénarii sur les dépenses de médicaments tendent à montrer que dici 99
• 2029 elles pourraient plus que doubler par rapport à 2004 pour les plus de 60 ans 25 99
• La polymédication est chez le sujet âgé habituelle et souvent légitime. Mais elle augmente le 99
• Selon la HAS trois anomalies de médication ont été décrites chez le patient âgé. En sinspirant 100
• Une récente étude 55 menée pendant 6 mois sur 200 patients admis dans 4 unités de soins 100
• Sur ces 200 patients dâge moyen 856 58 ans et dont la prévalence de linsuffisance rénale 100
• 1742 lignes de médicaments et 1146 pathologies et ont mis en évidence les trois anomalies 100
• - 228 de misuse 100
• - 309 d overuse 100
• - 463 d underuse 100
• Aucun des 4 facteurs étudiés âge sexe provenance et clairance de la créatinine selon 100
• Cockroft-Gault na été mis en lien avec la présence dune PMI contrairement à la 100
• Le résultat est le suivant les patients les plus polymédicamentés et les plus fragiles 100
• Près de 50 des patients ayant adhéré à létude sont concernés par une PMI résultat 100
• Lexcès de traitement overuse 100
• Il sagit de lutilisation de médicaments prescrits en labsence dindication pas dindication ou 100
• Dans le premier cas une Enquête Nationale sur les Effets Indésirables ENEIS réalisée en 101
• 2004 rapporte que la moitié des accidents iatrogènes graves nécessitant une hospitalisation 101
• Figure 14 Ces recommandations sont dautant plus importantes que chez le sujet âgé la 101
• Selon la HAS il est nécessaire de revoir régulièrement les indications et les traitements au 101
• Dans le second cas une enquête de 2001 a montré que les médicaments à SMR insuffisant 102
• La prescription inappropriée misuse 102
• Il sagit de la prescription inappropriée de médicaments dont le risque encouru est supérieur 102
• Le premier à avoir réfléchi à ce concept est Beers qui a établi dès 1991 aux Etats-Unis pour 102
• MPI en gériatrie a été établie par le centre régional de pharmacovigilance de Limoges en 102
• 2007 60. Les médicaments potentiellement inappropriés MPI sont des médicaments dont 102
• Fréquente en gériatrie liatrogénie médicamenteuse peut être limitée par une prescription 102
• Linsuffisance de traitement underuse 102
• Il sagit de labsence de prescription dun médicament efficace chez les sujets ayant une 102
• Cette situation peut être provoquée par une sous-prescription un sous-dosage ou encore un 102
• Cette insuffisance de traitement sexplique par différents facteurs 62 102
• - Sous-représentation des sujets âgés etou polypathologiques dans les essais cliniques 102
• - Difficulté dévaluer le rapport bénéficerisque chez cette catégorie de patients 103
• - Peur des prescripteurs de la survenue des effets indésirables médicamenteux chez cette 103
• Définition de lopinion ou intervention pharmaceutique 103
• Lintervention pharmaceutique IP est toute action initiée par un pharmacien qui induit 103
• Lors de lanalyse pharmaceutique dune prescription médicamenteuse le pharmacien 103
• Cet outil baptisé ACT-IP est depuis 2006 proposé via un site web www.sfpc.eu et des 103
• A travers un outil informatique de documentation et danalyse des interventions 103
• Aider le pharmacien au quotidien à recueillir et quantifier les interventions de pharmacie 103
• Standardiser les pratiques et quantifier lactivité principale de pharmacie clinique 103
• Favoriser la mise en commun des données pour la recherche épidémiologique 103
• Aider à lenseignement de la pharmacie clinique. 103
• Par ailleurs une déclinaison de la fiche dintervention pharmaceutique a été élaborée afin 103
• Cas concret CHBJ de Chaumont-en-Vexin 103
• Pour illustrer cette mise en évidence de la susceptibilité des personnes âgées aux effets 103
• Chaumont-en-Vexin confrontés aux résultats nationaux toutes classes ATC. Nous mettrons 104
• Etablie à partir des recommandations de la Société Française de Pharmacie Clinique SFPC 104
• En effet depuis janvier 2005 Monsieur Mounir Rhalimi pharmacien hospitalier au CHBJ a 104
• Une fois remplie cette intervention pharmaceutique est transmise au médecin qui décidera 104
• Dans un dernier temps cette intervention pharmaceutique est enregistrée sur le site Act-IP 104
• Données de létude 64 65 104
• La classe B01 se limitera ici aux molécules entrant dans notre sujet détude 104
• HNFHBPMFondaparinuxAVKAOD. 104
• Résultats de létude 104
• Toutes classes confondues en France près de 68 des demandes de modifications 105
• Les interventions pharmaceutiques relatives à la classe B01 au CHBJ sont majoritairement 105
• 6515. Le refus est à 11.17 et la problématique du non renseignement se pose 105
• En conclusion nous pouvons dire que les médecins valident la majorité des demandes de 105
• Ladaptation posologique est la première intervention soumise aux médecins pour les trois 105
• Ce fait se comprend par les changements physiologiques qui interviennent chez le sujet âgé 105
• Dune manière générale la posologie doit être réduite chez le sujet âgé du fait dune 106
• Le suivi thérapeutique et ladaptation posologique regroupent à eux deux plus de la moitié 106
• Cette remarque illustre une enquête épidémiologique réalisée en 2003 par lAFFSAPS 106
• 66 et nécessitait donc une adaptation posologique. 106
• Ces deux demandes majoritaires dinterventions requises par les pharmaciens hospitaliers au 106
• CHBJ nous font remarquer leur rôle intéressant dans lanalyse pharmaceutique qui met en 106
• Ce résultat est par ailleurs cohérent avec le graphique suivant 106
• Toutes classes confondues au niveau national on retrouve aux trois premières places des 107
• La classe B01 qui nous intéresse ici se distingue car dans lordre croissant des problèmes 107
• Les catégories overuse et misuse sont un point commun aux trois références 107
• Les antithrombotiques sont associés à un risque hémorragique élevé. Selon lANSM Ils 107
• Le bénéfice des traitements antithrombotiques est cependant mis en évidence par de 107
• Très peu dessais sont effectués chez la personne âgée alors quelle est la plus touchée par les 107
• En effet les âges moyens des utilisateurs danticoagulants en 2011 sont les suivants 718 ans 107
• 665 ans pour les AOD 68. En effet comme nous lavons étudié précédemment les 108
• Une étude réalisée à lhôpital Bichat 69 a décrit 130 accidents iatrogéniques graves déclarés 108
• Le fait quune majorité de ces accidents puissent être évités avec une surveillance accrue du 108
• Dans le cas suivant traité à lhôpital de Beauvais en 2015 nous allons décrire une situation 108
• Madame X 82 ans veuve et retraitée mère de cinq enfants. Elle vit seule à son domicile avec 108
• Elle pèse 47kgs pour 1m53 soit un indice de masse corporelle de 20.33kgm3. Elle est donc 108
• Ses antécédents médicaux sont les suivants 108
• - Hypertension artérielle HTA 108
• - Cardiopathie ischémique et arythmie complète par fibrillation auriculaire ACFA 108
• - Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive BPCO avec dilatation des bronches 108
• - Hernie hiatale 109
• - Hystérectomie 109
• Madame X na pas dallergie connue. Ni tabagisme ni alcoolisme ne sont connus. 109
• Ci-dessous le traitement de Madame X à son entrée à lhôpital 109
• Madame X a été admise aux urgences pour le motif suivant exacerbation de la dyspnée au 109
• Augmentation de loxygène à 2lmin par les ambulanciers 109
• Devant une exacerbation de BPCO les étapes de la prise en charge sont les suivantes 109
• - Apprécier la gravité en analysant la gazométrie artérielle qui permet dévaluer la fonction 109
• - Rechercher les diagnostics différentiels 109
• Infectieux 109
• Cardiaque Œdème Aigu du Poumon OAP FA 109
• Pulmonaire EP allergène pneumothorax cancer 110
• Iatrogène arrêt dun médicament ou de loxygénothérapie 110
• Pour cela le médecin prescrit un électrocardiogramme ECG une radiographie thoracique 110
• Le bilan de lexamen clinique est le suivant 110
• - Apyrétique 110
• - Pas de dyspnée évidente au repos la patiente termine ses phrases sans problèmes 110
• - Tousse grasse habituelle 110
• - Pas de cyanose pas de sueurs 110
• - A lauscultation souffle tubaire diffus et quelques râles crépitants 110
• - Pas de douleur thoracique pas de signe dinsuffisance cardiaque droite 110
• Les résultats des examens sont les suivants 110
• ECG 110
• - fréquence cardiaque à 76 battementsmin 110
• - Bloc auriculo-ventriculaire 1 110
• - Onde T négative 110
• Radiographie thoracique opacités alvéolaires diffuses 110
• Après un contrôle des constantes hémodynamiques et un bilan biologique les résultats sont 110
• - Gaz du sang pCO2 63 mmHg et pO2 80 mmHg hypoxémie hypercapnie et acidose 110
• - Augmentation de la protéine C réactive 5750 mgL syndrome inflammatoire 110
• - Augmentation des monocytes 1030 infection chronique surinfection pyocyanique 110
• - Augmentation du BNP 281 ngL 110
• Autres causes possibles délévation du BNP 110
• Angor instable IDM 110
• Hypertrophie ventriculaire gauche valvulopathies 110
• Surcharge volumétrique du ventricule droit EP HTAP poussée de BPCOetc 110
• Hyperthyroïdie hypoxie 111
• - Augmentation du TCA et diminution du TP traitement par rivaroxaban 111
• Sur avis du pneumologue Madame X est hospitalisée pour rester sous surveillance. Un bilan 111
• Une fois le diagnostic dembolie pulmonaire bilatérale posé une question se pose 111
• Pourquoi une embolie pulmonaire sous rivaroxaban 111
• Quelques rappels 111
• Le rivaroxaban est un anticoagulant oral direct inhibiteur du facteur Xa. Suivant les 111
• Chez les personnes âgées il ny a pas dajustement posologique nécessaire. 111
• En revanche sous rivaroxaban il est indispensable de contrôler la clairance de la créatinine 111
• - 49mlmin pas dajustement posologique 111
• - entre 30 et 49 mlmin ajustement posologique 111
• - 30mlmin ajustement posologique et surveillance étroite 111
• - 15mlmin traitement par rivaroxaban non recommandé. 111
• Rappelons que la masse néphrologique diminue avec lâge. On peut estimer quau-delà de 75 111
• Au-delà de 75 ans cette diminution physiologique de la fonction épuratrice doit conduire à 111
• Il est donc important dévaluer régulièrement la fonction rénale chez le sujet âgé. 111
• Dans le cas de Mme X la formule MDRD simplifiée a été utilisée pour estimer le DFG 111
• DFG 90mlmin1.73 m2 111
• Mme X nest donc pas en insuffisance rénale. 111
• Rappelons que Mme X est traitée par rivaroxaban dans lindication suivante prévention de 111
• La posologie habituelle sans insuffisance rénale est donc 20mgj. 112
• Mme X ne recevait donc pas une dose suffisante de rivaroxaban pour lindication donnée. 112
• Autre hypothèse le petit poids de la patiente et la présence de 4 médicaments 112
• Le sous-dosage en rivaroxaban est-il à lorigine de lembolie pulmonaire bilatérale 112
• Mme X ne présente pas de troubles hémodynamiques la prise en charge est donc la 112
• - Arrêt du rivaroxaban 112
• - Instauration denoxaparine en traitement curatif puis relais par fluindione 112
• - Oxygénothérapie 112
• - Pas de repos strict au lit une fois le traitement débuté. 112
• Réalisation dun échodoppler veineux des membres inférieurs à la recherche dune TVP 112
• Examen cytobactériologique des crachats négatif pas dantibiothérapie. 112
• Echographie cardiaque trans-thoracique elle révèle une HTAP importante. 112
• Une HTAP est une maladie vasculaire pulmonaire rare et grave caractérisée par 112
• - 25 mmHg au repos 112
• - 30 mmHg à leffort 112
• Le traitement est alors le suivant 112
• - Spécifique éposprosténol en perfusion IV continue prostacycline qui a deux actions 112
• - Aspécifique anticoagulant AVK si aucune contre-indication diurétique oxygénothérapie 112
• Vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique 112
• La cardiologue conclut à une probable HTAP de base sur pathologie pulmonaire chronique 113
• - Majoration de la dose du diurétique 113
• - Contrôle biologique à 48h dosage BNP J0 400ngL J2 118ngL 113
• - Contrôle ETT dans 1 mois pour évaluer lHTAP de base 113
• Lordonnance de sortie est la suivante 113
• Déclaration de pharmacovigilance de mésusage du rivaroxaban 113
• Confirmation du laboratoire de lutilisation possible du rivaroxaban en traitement curatif 113
• En conclusion il parait ainsi évident quil faut tenir compte également de lindividu cest-à- 113
• CHU BichatClaude Bernard à Paris Améliorer la prescription médicamenteuse cest 114
• Une évaluation individuelle initiale du rapport bénéficerisque et régulièrement mise à jour 114
• La prise en charge relationnelle est alors un prolongement indispensable de la technique 114
• 100 115
• Selon la définition de Haynes en 1979 lobservance thérapeutique se définit comme 115
• Une autre définition de lobservance donnée par Catherine Tourgette-Turgis 72 professeur 115
• Actuellement le terme dobservance est controversé de par le fait quil suppose une certaine 115
• Par la suite est apparu le terme dadhérence ou adhésion thérapeutique 73 qui reflète plus 115
• 101 116
• Ladhérence peut se résumer par le rapport entre ce que le patient accepte de faire et 116
• Lobservance est donc indissociable de ladhésion thérapeutique qui sintéresse au point de 116
• Lobservance intègre la notion de persistance par le biais de ladhésion durée pendant 116
• Le terme alliance thérapeutique est employé par Freud en 1917 quil définit dans le cadre 116
• La concordance ou alliance thérapeutique est apparue dans la volonté de faire apparaitre un 116
• 102 117
• Lalliance thérapeutique repose ainsi sur un accord entre le patient et les professionnels de 117
• Linobservance se traduit par de multiples comportements ne pas acheter un médicament 117
• Autant de facteurs qui sont particulièrement influents dans un traitement anticoagulant qui 117
• Plus de 250 facteurs médicaux sociaux économiques et comportementaux ont été identifiés 117
• Lenjeu est den identifier les causes intentionnelles ou non oubli pour adapter au mieux la 117
• Les problèmes dobservance sont spécifiques à chaque âge et concernent bien évidemment 117
• Il faut savoir sadapter à son patient et personnaliser son conseil pour optimiser la réussite 117
• Chez le patient âgé il faut être particulièrement vigilant à la bonne compréhension de 117
• Il est important de sinformer de la présence dune personne de confiance de proposer un 117
• 103 118
• Les épisodes dépressifs ou de déception liés ou non à lévolution de la pathologie entrainent 118
• Il est ainsi important découter rassurer et encourager le malade. Si nécessaire une 118
• Les patients vivant seuls sont moins observants. Le soutien de lentourage conjoint famille 118
• Il est donc important dimpliquer les proches. Les associations de patients peuvent aussi être 118
• Les idées reçues ou les croyances sont un frein à lobservance conviction que le traitement 118
• Le professionnel de santé doit savoir faire preuve de pédagogie fournir des explications 118
• Certains moments de la vie déménagement changements professionnels arrivée dun 118
• Le professionnel de santé doit dans la mesure du possible être attentif à toute modification 118
• 104 119
• A lannonce dune pathologie sévère certains patients refusent daccepter le diagnostic vécu 119
• Cest un traumatisme psychique 76 dont il faut respecter les différentes étapes sidération 119
• Il peut y avoir un décalage entre la perception qua le patient de la gravité de sa maladie et les 119
• Il faut donc donner au patient des informations claires sur sa pathologie et expliquer la 119
• Pour être efficace le traitement dune pathologie chronique sinscrit sur le long terme et 119
• Le pharmacien a donc pour rôle de répéter régulièrement les informations relatives à la 119
• 105 120
• Si les malades peuvent accepter certaines contraintes à court terme les envisager sur le long 120
• Labsence de symptômes gênants ou visibles notamment la douleur change la perception de 120
• Prenons notre exemple de la prise dun anticoagulant qui nécessite la prise quotidienne de 120
• Il est ainsi important dentretenir la motivation et rappeler que labsence de symptômes 120
• On peut identifier plusieurs facteurs 80 120
• Le schéma posologique parfois compliqué dans un traitement anticoagulant quart demi 120
• Le pharmacien peut proposer au patient dadapter son schéma posologique aux contraintes 120
• Le nombre total de médicaments par jour les personnes âgées de 80 ans et plus prennent 120
• 106 121
• Les contraintes alimentaires dans le cadre dun traitement par AVK lalimentation en 121
• Les modalités dadministration voie injectable pour les héparines horaire de prise le soir 121
• Le temps nécessaire consacré à la thérapeutique 121
• La survenue ou la crainte deffets indésirables la peur dune dépendance peuvent conduire 121
• Il faut alors rappeler limportance des bénéfices sur les risques donner les solutions qui 121
• Rassurer le patient et si nécessaire entrer en contact avec le prescripteur. 121
• Dans tous les cas il est important que les professionnels de santé se renseignent de 121
• Les doutes sur la nécessité ou lefficacité du traitement sont réguliers et représenteraient un 121
• Dautre part la substitution du princeps par le générique est un facteur de risque 121
• Rassurer le patient réfléchir avec lui sur les conséquences dune absence de traitement. 121
• Linobservance est multifactorielle et inconstante le patient chronique alterne au cours de sa 121
• 107 122
• Le comportement dobservance nexiste pas de même quil nexiste aucune prédisposition de 122
• La mauvaise observance peut être responsable dune diminution de lefficacité de traitement 122
• Lorsquelle nest pas identifiée elle conduit les professionnels de santé à sorienter vers des 122
• Selon lenquête ENEIS de 2004 40 des événements indésirables graves EIG responsables 122
• Linobservance a un coût évalué à 9 milliards deuros par an. Ce coût comprend les dépenses 122
• 108 123
• Il faut tenir compte des conséquences sur la santé publique notamment en infectiologie 123
• Selon lOMS lamélioration de lobservance est un investissement rentable. Elle donnerait de 123
• Selon le rapport de lOMS publié en 1996 léducation thérapeutique du patient vise à aider 123
• Elle apporte ainsi laide nécessaire au patient et à son entourage pour comprendre au mieux 123
• Elle prend en compte les facteurs sociaux environnementaux et personnels qui interagissent 123
• Ainsi la HAS a élaboré des recommandations destinées aux professionnels pour que la prise 123
• Léducation thérapeutique consiste en un programme personnalisé au cours duquel le 123
• Les finalités de lETP données par lHAS sont les suivantes 85 acquisition et maintien par le 123
• 109 124
• Les objectifs sont ainsi lacquisition des connaissances et compétences nécessaires à la prise 124
• Cette phase doit simbriquer dans la négociation des compétences à acquérir dans les 124
• Le patient doit se sentir acteur de ce programme. Pour ce faire il est judicieux de mettre en 124
• LETP est un processus continu qui fait partie intégrante et de façon permanente de la prise 124
• En référence aux recommandations de lAFSSAPS et au dossier de lInstitut National de 124
• Prévention et dEducation pour la Santé INPES sur léducation des personnes traitées par 124
• Le patient doit être capable de 124
• - Prendre régulièrement son traitement conformément aux recommandations 124
• - Prendre des décisions adaptées lors dun oubli de prise 124
• - Détecter un effet indésirable lié au traitement et prendre une décision pertinente 124
• - Identifier un acte de soins à risque hémorragique et en informer le personnel soignant avant 124
• - Interpréter un résultat biologique exprimé via lINR pour les patients sous AVK et en 124
• 110 125
• - Résoudre un problème complexe lié à la thérapeutique comme pouvoir déterminer les 125
• Ainsi une étude publiée en 2003 met en évidence une corrélation positive entre les 125
• Selon la HAS lETP est considérée comme intégrée à la prise en charge thérapeutique 125
• Si elle est réellement complémentaire et indissociable des traitements et des soins du 125
• Si elle tient compte des besoins spécifiques des comorbidités des vulnérabilités 125
• Dautre part la coordination entre les différents professionnels de santé amenés à participer 125
• LETP sintègre ainsi dans la stratégie thérapeutique par une démarche en 4 étapes 75 125
• La loi Hôpital Patients Santé et Territoires du 21 juillet 2009 reconnait aux pharmaciens 125
• Elle a instauré de profondes modifications du métier de pharmacien dofficine en consacrant 125
• 111 126
• Cest un projet dorganisation sanitaire qui doit à terme permettre de mettre en place une 126
• Avant cette loi lofficine était uniquement définie comme létablissement affecté à la 126
• Or la mission quotidienne dun pharmacien dofficine ne se limite pas uniquement à ces deux 126
• Le pharmacien maillon essentiel dans le parcours de soins dispose de nombreux atouts pour 126
• Leur proximité géographique 22401 pharmacies sur lensemble du territoire métropole et 126
• Outre-mer au 1 janvier 2015 91 126
• Leur accessibilité et leur disponibilité sur de longues plages horaires 126
• Leur contact fréquent avec la population 4 millions de personnes franchissent chaque 126
• Leur connaissance du patient sous ses différents aspects familial socioprofessionnel 126
• 112 127
• Une relation de confiance instaurée avec le patient 91 des français ont confiance en leur 127
• Leur crédibilité auprès du public en tant que professionnel de santé 94 127
• Leur formation à la fois scientifique et professionnelle. 127
• Léducation pour la santé est une obligation déontologique pour le pharmacien. Larticle R. 127
• 4235-2 du CSP précise en effet que le pharmacien doit contribuer à linformation et à 127
• Les entretiens pharmaceutiques voient le jour quatre ans après la loi HPST et sinscrivent ainsi 127
• UNCAM les trois syndicats représentatifs des pharmaciens dofficine ainsi que lUnion 127
• Nationale des Organismes Complémentaires dAssurance Maladie UNOCAM le 10 janvier 127
• 2013 publié au Journal officiel le 27062013 et rentré en vigueur le 28062013. 127
• Cet avenant fixe les modalités de mise en œuvre du dispositif daccompagnement par le 127
• Nous lavons vu précédemment les AVK médicaments à marge thérapeutique étroite 127
• 113 128
• Il sagit donc au travers de ces entretiens de diminuer lincidence des accidents iatrogéniques 128
• Laccompagnement qui ne concernait jusque-là que la classe des AVK devrait sétendre aux 128
• AOD lavenant n8 à la convention nationale pharmaceutique du 4 avril 2012 en cours 128
• AOD. 128
• Les partenaires conventionnels sont partis du principe que le bon usage du médicament est 128
• La convention définit la finalité de laccompagnement du patient par le pharmacien comme 128
• Le but basé sur une approche globale du patient est avant tout 128
• Lentretien représente une réponse intelligente au DPC et apporte une réponse concrète 128
• La convention nationale prévoit que laccompagnement des patients sous AVK passe par 128
• 114 129
• L avenant n1 à la convention nationale prévoit la mise à disposition de supports 129
• Un autre support a été établi en 2004 par lANSM le carnet de suivi Vous et votre 129
• Les entretiens pharmaceutiques des patients sous AVK ne simprovisent pas. Pour passer avec 129
• 115 130
• Identifier les patients 130
• Laccompagnement proposé par le biais de lentretien pharmaceutique concerne les 130
• Un moyen facile consiste à placer via le logiciel de gestion officinale un commentaire sur les 130
• En ce qui concerne lapproche pratique de lentretien il faut identifier la typologie du patient 130
• Ces patients nécessitent un suivi rigoureux. 130
• Le patient négligent difficultés de gestion appréhension manque de rigueur dans le suivi. 130
• Je ne comprends pas 130
• Ces patients nécessitent des conseils pour mieux suivre leur traitement. 130
• Le patient ignorant manque dinformations difficultés de compréhension. Je ne sais 130
• Ces patients nécessitent une information complète sur leur traitement. 130
• Il y a donc bien trois situations à risques à identifier trois conseils à donner et trois actions 130
• A ne pas oublier le patient doit avant toute chose être volontaire 130
• Communiquer dans lofficine 130
• Comme pour toute communication il faut garder à lesprit que dans larticle R 4235-30 du 130
• CSP il est dit que toute information vers le public doit se faire avec tact et mesure . 130
• Par conséquent sil est possible dapposer à lintérieur de la pharmacie une affiche 130
• Conseil Régional de lOrdre des Pharmaciens CROP dIle-de-France les entretiens 130
• 116 131
• Le pharmacien peut également sappuyer sur la documentation notamment le courrier 131
• Parler spontanément de cette mission aux clients à laide du carnet dinformation et de suivi 131
• Il est important que quelques réflexes en matière de communication soient acquis pour 131
• Pour formaliser le recrutement du patient à un suivi par un entretien pharmaceutique celui-ci 131
• Fédérer les médecins 131
• Pharmaciens et médecins doivent agir en synergie pour optimiser le traitement du patient et 131
• Prouver au médecin la complémentarité du pharmacien cest dabord insister sur le fait que 131
• La majorité des prescriptions provient de médecins généralistes même si linitiation peut se 131
• 117 132
• Il est important dinciter le médecin à prémédiquer son patient en lui parlant de ce 132
• Former léquipe officinale 132
• La première étape pour réaliser de bons entretiens pharmaceutiques est la formation. En 132
• Se former et former son équipe sur la pathologie traitée est le prérequis essentiel mais il est 132
• Il est préférable davoir un seul référent deux ou trois éventuellement dans les pharmacies 132
• Après avoir déterminé le ou les pharmaciens référents pour mener les entretiens le titulaire 132
• Le but est que le patient devienne acteur de sa prise en charge. 132
• Le pharmacien devra être particulièrement vigilant face à la population âgée. En effet le sujet 132
• 118 133
• A noter avec les formations éligibles au DPC il est possible de faire dune pierre deux coups 133
• Organisation de lofficine 133
• Létape suivante est gérer le temps et lespace de confidentialité dédiés à lentretien. 133
• Si la convention ne prévoit pas de surface minimale ou daménagement obligatoire elle 133
• Dans le cadre dun patient âgé il peut y avoir deux autres cas de figure 133
• Le patient nest pas en mesure de se déplacer il est alors possible pour le pharmacien 133
• Altération des fonctions cognitives un proche ou une personne de confiance pourra 133
• La prise de rendez-vous doit se faire lorsque le pharmacien référent est présent à lofficine. 133
• Toutefois en cas dabsence de ce dernier laccompagnement peut être assuré par un autre 133
• Le planning des entretiens devra être organisé de façon à ne pas nuire à la fluidité du service 133
• Il ny a pas de temps recommandé et lappréciation est laissée au pharmacien selon le profil 133
• 119 134
• Lors de lentretien le pharmacien va sappuyer sur des documents questionnaire ou grille de 134
• Informations générales concernant le patient 134
• Elles concernent des éléments administratifs et des éléments factuels du traitement 134
• En dehors des renseignements strictement administratifs nom prénom date de naissance 134
• Le nom du prescripteur médecin traitant et éventuellement médecin spécialiste. Les 134
• Les autres médicaments prescrits si le patient na pas de dossier pharmaceutique DP lui 134
• Les autres médicaments ou produits consommés par le patient être vigilant avec la 134
• Les habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement AVK attention aux risques 134
• Lhistorique de la prescription des AVK ou AOD pour bien conseiller le patient il est 134
• Les difficultés motricescognitivessensorielles avec la personne âgée il est important 134
• 120 135
• Le laboratoire qui dose habituellement lINR rappeler quil faut essayer autant que 135
• Carnet dinformation et de suivi du traitement par AVK donner un carnet et montrer 135
• 17 correctement remplis sur lui. Expliquer quen cas daccident cette carte avertira les 135
• Demander au patient comment il vit globalement son traitement sensibiliser aux 135
• Une fois toutes les informations recueillies il faut maintenant faire un point sur ses 135
• Les notions générales sur le traitement AVK ou AOD 135
• La délivrance et lexplication au patient sous anticoagulant de lensemble des informations 135
• Principes du traitement 135
• Le premier point sur lequel interroger le patient est lindication de son traitement et son 135
• 121 136
• Le deuxième point à aborder lors de lentretien est la connaissance des risques que comporte 136
• Ensuite discuter avec le patient de la posologie à proprement parler et de la manière de 136
• La dose actuelle de lAVK pour obtenir un INR dans la fourchette thérapeutique le 136
• Lheure de prise sauf exception lAVK se prend le soir pour modifier le soir suivant la dose 136
• La prise dépendante ou non des repas le rivaroxaban doit être pris au cours dun repas 136
• La forme galénique la gélule de dabigatran en doit pas être ouverte car la biodisponibilité 136
• Les bons gestes dinjection au comptoir il est important dexpliquer les étapes à suivre 136
• Laction à mener en cas doubli laction est la même quel que soit lAVK mais sera 136
• Surveillance biologique du traitement 136
• Dans le cadre dun traitement AVK lorsque le patient a connaissance de lindication de son 136
• 122 137
• Une fois lINR défini il faut expliquer les rythmes et les circonstances de contrôle de lINR 137
• Annexe 4. 137
• Rappeler au patient quil ne devra décider daucun changement de posologie. Lorsque lINR 137
• Toute délivrance ou renouvellement dAVK nécessite de demander au patient de quand date 137
• Dans le cadre dun traitement par AOD plusieurs points sont à vérifier une évaluation des 137
• Interactions médicamenteuses et alimentaires 137
• Le premier message à faire passer au patient est simple ne prendre aucun médicament 137
• Lautomédication est donc doublement à proscrire pour le sujet qui nous intéresse dune 137
• Lors de lentretien il est essentiel daborder le sujet des médicaments et aliments qui peuvent 137
• Dans un premier temps il ne sagira pas de questionner sur le catalogue entier des 137
• Arkogélules teintures mères dHypericum Perforatum Mildac lhuile de paraffine qui 137
• Dans un second temps il est important de préconiser une alimentation équilibrée et de ne 137
• 123 138
• Les signes annonciateurs dun déséquilibre du traitement 138
• Le principal risque des traitements anticoagulants est le risque de saignements hémorragie. 138
• Il est lié à laction même du médicament il faut donc être vigilant et rappeler les signes 138
• Comportement du patient envers son traitement 138
• Comme nous lavons cité précédemment il convient didentifier la typologie du patient pour 138
• Lors du premier entretien le pharmacien peut être amené à prioriser les informations 138
• Tableau 18. 138
• A lissu de lentretien le patient doit avoir intégré plusieurs notions 138
• Prendre régulièrement son traitement respecter la dose prescrite et connaitre la marche à 138
• Réaliser ses mesures dINR prescrites à la date indiquée 138
• Tenir à jour son carnet de suivi à chaque INR et à chaque incident de traitement oubli 138
• Repérer un signe dalerte de surdosage ou sous-dosage et contacter rapidement un 138
• Reconnaitre et consommer sans excès les aliments riches en vitamine K et adopter une 138
• Prendre lavis dun professionnel de santé avant toute prise de nouveau médicament 138
• Signaler à tout professionnel de santé la prise dun AVK OU AOD. 138
• 124 139
• Le premier entretien terminé la première démarche à adopter est de rassurer le patient il 139
• 125 140
• Ensuite une synthèse de lentretien sera rédigée et permettra de définir les objectifs du 140
• Il convient ensuite de proposer une éducation thérapeutique de suivi régulier tout au long de 140
• La date de lentretien suivant est déterminée en accord avec le patient. Prévoir un rappel 140
• Dans le but de sécuriser la prise dun anticoagulant des cliniques spécialisées dans la 140
• Encore peu développé en France le concept de CAC est né aux Pays-Bas en 1949 et prend en 140
• 68.8 pour un INR cible entre 3 et 4.5. 140
• Structure localisée dans les hôpitaux elle est créée en France pour la première fois à 140
• Toulouse en 1998 à lhôpital Rangueil avec la mise en place de deux outils léducation 140
• Etienne Strasbourg. 140
• Plus récemment la CAC Ile de France Ville-Hôpital sest développée avec plusieurs 140
• 126 141
• Un réseau ville-hôpital 141
• Une implication pluridisciplinaire des professionnels de santé médecins de ville biologistes 141
• Un logiciel spécifique daide à la prescription fonctionnant en réseau 141
• Des documents déducation thérapeutique destinés au patient 141
• Des séances déducation thérapeutique des patients quils soient hospitalisés ou non. 141
• Leur objectif est daméliorer le suivi des patients en les informant les responsabilisant et les 141
• Les anticoagulants utilisés pour les plus anciens depuis plus de 60 ans dans les pathologies 141
• Il apparait donc nécessaire dinstituer un système beaucoup plus rigoureux tel quil existe 141
• Le concept de la CAC consiste ainsi à encadrer au mieux les patients sous anticoagulant afin 141
• La CAC sappuie sur une triade dintervenants 141
• Le médecin généraliste ou spécialiste 141
• Tout autre professionnel de santé pharmacien infirmier biologiste 141
• Le malade 141
• Dans la plupart des pays les CAC sont des structures autonomes dans lesquelles les patients 141
• 127 142
• Leur influence sur léquilibre thérapeutique des AVK a fait lobjet de plusieurs études 142
• Une analyse de 1998 105 a montré que le pourcentage de temps où lINR était situé 142
• Une étude de 1998 106 qui considère la survenue des hémorragies majeures montre 142
• Dans ces deux cas on constate que la CAC a amélioré le contrôle de lanticoagulation et a 142
• Un exemple de ce concept est le mode de fonctionnement de la CAC de Toulouse Figure 15 142
• La logistique de cette CAC comprend plusieurs étapes 103 142
• Résultat de lINR le prélèvement seffectue comme dhabitude au laboratoire choisi par le 142
• CAC est en mesure de proposer au médecin traitant la posologie la plus adaptée. Ce dernier 142
• 128 143
• Léducation thérapeutique du patient est abordée sous deux angles différents mais 143
• Lentretien individuel il se déroule pendant 45min en binôme ou trinôme infirmier 143
• La séance de groupe Elle se déroule dans le cadre dune hospitalisation de jour et a 143
• Différents professionnels de santé sont impliqués dans cette structure médecin infimier 143
• Ce mode de prise en charge permet donc une approche globale centrée sur lindividu qui 143
• Comme nous lavons expliqué précédemment la complexité dindications de posologie de 143
• 129 144
• Cependant il est important de noter que la population âgée à un risque plus élevé de 144
• En effet le sujet âgé est particulièrement sensible aux fluctuations de lINR. La modification 144
• 15 cas100 malades par an à un âge inférieur à 60 ans jusquà 42 au-delà de 80 ans 103. 144
• La prévention de telles fluctuations passe par une éducation rigoureuse du patient etou de 144
• En résumé selon les recommandations de lANSM et dautres travaux la prescription 144
• Une surveillance biologique régulière reposant sur la mesure de la coagulation du sang 144
• 130 145
• Les appareils dautomesure de lINR sont des dispositifs médicaux portatifs qui fonctionnent 145
• Ces appareils existent depuis 1986. Lautorisation de commercialisation en France des 145
• 2008 107. La France suit ainsi des pays comme la Belgique lItalie ou lAllemagne où ses 145
• Il existe en France trois dispositifs dautomesure dINR disponibles en pharmacie INRatio 2 145
• Kit avec 1 lecteur 1 autopiqueur et 12 lancettes LPPR 750 Coaguchek XS Kit avec 1 145
• INRange. 145
• Lutilisation des dispositifs permet de développer différentes stratégies de surveillance de 145
• Cette marge dautonomie du patient renvoie à la nécessité dune bonne information et dune 145
• Dans une revue parue en 2012 108 après avoir analysé les résultats de 22 études les 145
• 131 146
• Ce lecteur est conçu pour un usage professionnel ou pour un autocontrôle par le patient. 146
• Coaguchek XS est un lecteur qui mesure la coagulation par le temps de Quick converti en 146
• INR il faut choisir parmi deux unités de mesure en INR ou en seconde temps de Quick avec 146
• Concernant lutilisation du lecteur 109 146
• Poser le lecteur sur une surface plane et sans vibration le doigt va à lappareil et pas 146
• Ne pas toucher ni déplacer le lecteur pendant le test 146
• A linsertion de toute nouvelle bandelette il faut entrer le code de calibrage correspondant 146
• Une fois le lecteur sous tension attendre lémission du signal sonore et laffichage du voyant 146
• Concernant lobtention de léchantillon de sang à déposer sur la bandelette 146
• Préparer la peau en se savonnant les mains à leau chaude rincer et sécher 146
• Se masser la paume de la main vers le bout du doigt 146
• Piquer le côté de la dernière phalange du majeur de lannulaire ou de lauriculaire. 146
• Une pression excessive pour extraire du sang peut libérer du fluide interstitiel dans 146
• Léchantillon doit être déposé sur la bandelette immédiatement après le prélèvement la 146
• Contrairement aux contrôles glycémiques les lecteurs dINR nécessite une quantité de 146
• Le résultat est obtenu en moins de 3 minutes le plus souvent au bout d1 minute. 146
• A noter également pour cet appareil 109 146
• 132 147
• Selon une étude publiée en 2004 avec des patients âgés de 9 mois à 21 ans 88 des 147
• Selon une étude publiée en 2011 chez ladulte le coefficient de corrélation entre les 147
• En ce qui concerne la fréquence des tests un protocole dinitiation définit le rythme des 147
• Il est également conseillé deffectuer une mesure de lINR 48 heures après chaque 147
• Toute personne sous traitement AVK peut bénéficier dun lecteur. 147
• Jusquici la HAS ne recommandait leur prise en charge intégrale que pour les enfants de 147
• 133 148
• Le 8 mars 2016 la HAS a rendu un avis favorable à la demande de prise en charge du 148
• Le tableau suivant regroupe les modalités de prise en charge et les conditions dutilisation 148
• En pratique lautomesure de lINR reste délicate. Le patient doit maitriser lutilisation du 148
• 134 149
• En France la population traitée par AVK en 2008 est estimée à 900 000 soit plus de 1 de la 149
• Le dispositif dautomesure de lINR pourrait être intéressant en gériatrie population dans 149
• Ce mode de surveillance pourrait également se révéler intéressant dans un contexte 149
• Dautre part lautomesure isolée voir lautocontrôle chez un patient âgé pourrait améliorer 149
• Les conclusions du rapport de la HAS au vu du contexte français estiment que léducation 149
• 135 150
• Les anticoagulants en particulier les AVK représentent la première classe de médicament 150
• Le diagnostic daccident iatrogène médicamenteux est retardé chez la personne âgée dune 150
• LETP fait partie intégrante et permanente de la prise en charge du patient. Le rôle du 150
• Cest ainsi que lentretien pharmaceutique qui a pour but de renforcer lefficacité des 150
• 136 151
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• 141 156
• 111. HAS. Commission dévaluation des produits et prestations. Coaguchek XS dispositif 156
• 142 157
• 143 158
• Initiation de traitement 158
• 1 contrôle Après la 3 prise dAVK le matin du 4 jour de traitement. Il permet de 158
• 2 contrôle En fonction des résultats du 1 INR entre 3 et 6 jours après le 1 contrôle 158
• Contrôles suivants espacés progressivement jusquà 1mois au minimum en traitement 158
• Chronique. 158
• Cas particuliers 158
• 3 jours après lune de ces situations répété jusquà stabilisation. 158
• La posologie devra être réajustée jusquà lobtention de lINR cible. 158
• LINR est réalisé le matin sans être à jeun. 158
• 144 159
• 145 160
• 146 161
• 147 162
• 148 163
• 149 164
• 150 165
• 151 166
• 152 167
• Légende Overuse Misuse Underuse 167
• 153 168
• 154 169
• 155 170
• Au préalable 170
• Localisation et injection 170
• Seringue usagée 170
• Les seringues doivent être déposées dans un collecteur DASRI. 170
• 156 171
• AVK 171
• Oubli 8h rattraper la prise oubliée 171
• Oubli 8h ne pas rattraper la prise oubliée et le noter dans le carnet de suivi 171
• Il est important de noter un oubli car cette prise manquante peut expliquer une baisse de 171
• Oubli Si le patient ne se souvient plus sil a pris ou non son traitement mieux vaut 171
• AOD 171
• Rivaroxaban à 2 prisesjour prendre immédiatement le comprimé oublié même si cela 171
• Rivaroxaban à 1 prisejour prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre le 171
• Dabigatran 171
• Oubli 6h précédent la prochaine prise rattraper la prise oubliée 171
• Oubli 6h précédent la prochaine prise ne pas rattraper la prise oubliée 171
• Oubli Si le patient ne se souvient plus sil a pris ou non son traitement mieux vaut 171
• Apixaban 171
• En cas doubli dune dose le patient doit prendre immédiatement son comprimé et 171
• 157 172
• SERMENT 172
• En présence des maitres de la faculté des conseillers de 172
• - Dhonorer ceux qui mont instruit dans les préceptes de mon 172
• - Dexercer dans lintérêt de la santé publique ma profession 172
• - De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs 172
• Que les hommes maccordent leur estime si je suis fidèle à 172
• Que je sois couvert dopprobre et méprisée de mes confrères 172
• 158 173
• SOMBRET Hélène 173
• PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT CHEZ LE SUJET AGE 173
• Thèse pour le diplôme détat de docteur en pharmacie 173
• Université de Picardie Jules Verne 173
• 2016 173
• RESUME DE LA THESE 173
• SUMMARY OF THE THESIS 173
• 159 174