: 514 933-4441 ou 1 888 MÉDECIN (633-3246) tableau@cmq.org Demande de retour à la pratique dans le cadre de la crise en CHSLD 1 – Identification du membre et coordonnées Nom de famille : __________________________________ Prénom : ____________________________________ No de permis : ___________________________________ No d’adhésion à l’ACPM : ________________________ Adresse (no) : _________ Rue :. [...] Dernière mise à jour : juin 2023 1 mailto:tableau@cmq.org 4 – Quel est l’endroit prévu aux fins de l’exercice de votre profession (nom et localité du CHSLD et nom de l’établissement (CISSS/CIUSSS))? 5 – L’exercice de la médecine que vous comptez reprendre sera-t-il différent de l’exercice antérieur? I dentique ou similaire Différent Veuillez préciser. [...] Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________ Ville : _____________________________________________ Pays : ____________________________________ Statut : ___________________________________ Champ d’exercice : __________________________________ Pour la période du : _______________________________ au _________________________________________ Nom de. [...] Dernière mise à jour : juin 2023 3 11 – Avez-vous déjà signé un engagement limitant de quelque façon que ce soit votre exercice de la médecine? O ui Non Dans l’affirmative, veuillez préciser. [...] Section réservée à l’usage du Collège des médecins du Québec Révisé par : __________________________________________ Date : ______________________ Révisé par : __________________________________________ Date : ______________________ Révisé par : __________________________________________ Date : ______________________ Dernière mise à jour : juin 2023 4 file://cmq.org/cmqdfs/CMQ/retour-pratique/vt/t.
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- Request for a return to practice in the context of the crisis in CHSLD
